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博愛康中山市普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠細(xì)則

注：藥品納入基本醫(yī)保目錄后自動(dòng)退出，藥品目錄每年根據(jù)廣東省醫(yī)保政策情況進(jìn)行一次動(dòng)態(tài)調(diào)整。
5、罕見病門診自費(fèi)用藥、1型糖尿病自費(fèi)耗材保障
1）參保人患罕見?。ū臼虚T診特定病種除外），經(jīng)二級及以上醫(yī)院的?？漆t(yī)生開具處方，在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定零售藥店及市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)（詳見下附表2），使用治療性自費(fèi)藥品（不包含目錄外中藥飲片），醫(yī)保年度內(nèi)累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為1萬元，超出起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分給予60%報(bào)銷，最高支付限額為20萬元。
附表2：2022年罕見病指定零售藥店和市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)清單

2）18周歲及以下的參保人，經(jīng)三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)分泌?？聘敝魅渭耙陨厢t(yī)師開具診斷證明患有1型糖尿病的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定定點(diǎn)零售藥店（詳見下附表3）購買胰島素泵主機(jī)及不納入醫(yī)保目錄的相關(guān)耗材（包括儲藥器、管路、血糖試紙）所產(chǎn)生的費(fèi)用，醫(yī)保年度內(nèi)累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為1萬元，超出起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分給予60%報(bào)銷，最高支付限額為5萬元，其中胰島素泵3年內(nèi)（2022-2024年）限報(bào)一次，醫(yī)用耗材限額3250元/季， 1.3萬/年。
附表3：2022年1型糖尿病耗材指定定點(diǎn)零售藥店清單

三、特色健康服務(wù)由承保機(jī)構(gòu)另行發(fā)布
四、特別約定
1、異地就醫(yī)
1）在符合醫(yī)保可報(bào)銷情況下，參保人已辦理有效異地就醫(yī)備案、有效轉(zhuǎn)院手續(xù)或符合急（搶）救情況的， “博愛康”給予正常報(bào)銷。
2）未經(jīng)核準(zhǔn)或備案，自行到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用中按規(guī)定的降報(bào)比例由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用， “博愛康”不予支付。
2、不予補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用
1）在保險(xiǎn)期間停止參加中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或本市其他醫(yī)療保障的，在停止享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或本市其他醫(yī)療保障待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
2）參保人應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用、屬于工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)支付的費(fèi)用及支付后的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，在境外（含港、澳、臺）就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及法律法規(guī)規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。
3）非疾病治療項(xiàng)目類，如各種健康體檢，如婚前檢查，旅游體檢、職業(yè)體檢、出境體檢等費(fèi)用。醫(yī)療咨詢費(fèi)（包括心理咨詢，健康咨詢）、醫(yī)療鑒定、中風(fēng)預(yù)測、健康預(yù)測、預(yù)防接種、預(yù)防服藥等費(fèi)用。
4）各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目（如：男性不育、女性不孕檢查、治療費(fèi)、鑒定性病檢查、治療費(fèi) ，違反計(jì)劃生育的一切醫(yī)療費(fèi)用）。各種教學(xué)性、科研性和臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目費(fèi)用。
5）當(dāng)次手術(shù)/住院社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)整體不予報(bào)銷的情形，如各種美容、整形、非功能性矯形、減肥、增胖、增高、近視眼矯正術(shù)；治療雀斑、脫痣、護(hù)膚、鑲牙、潔牙；配鏡、裝配假眼、假肢、義齒、助聽器等發(fā)生的費(fèi)用；各種保健用品如按摩器、各種家用監(jiān)測治療儀（器），各種牽引帶、輪椅、拐杖、腰圍、護(hù)膝、藥枕、藥墊、磁墊、熱水袋等費(fèi)用；人體信息診斷儀器等檢查、治療費(fèi)用；機(jī)器人手術(shù)等。
6）住院陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、陪人床費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)、尿布費(fèi)、氣功費(fèi)、保健按摩費(fèi)、院外交通費(fèi)、文娛活動(dòng)費(fèi)、體療健身費(fèi)、伙食費(fèi)、食療費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、賠償費(fèi)、電話費(fèi)、電冰箱費(fèi)、電視費(fèi)等費(fèi)用。嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、煤火費(fèi)、臉盆、口盅、餐具、拖鞋、衛(wèi)生紙、日常清潔衛(wèi)生費(fèi)、衛(wèi)生塑料袋費(fèi)、排尿排便器具費(fèi)、排污費(fèi)、押瓶費(fèi)、就醫(yī)路費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)、自帶風(fēng)扇電費(fèi)、洗頭加電吹風(fēng)費(fèi) 。