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博愛康 中山市普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠細(xì)則

云知道醫(yī)保


博愛康 中山市普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠細(xì)則


中山市普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（博愛康）理賠細(xì)則（2022年度）
一、享受待遇條件和順序
【博愛康 中山市普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠細(xì)則】按規(guī)定足額繳納中山市普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“博愛康”）保費(fèi)的中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工和城鄉(xiāng)居民）參保人 ， 在享受本市相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大病保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等）待遇的基礎(chǔ)上享受“博愛康”待遇 。
二、待遇保障
1、住院和門診特定病種自付醫(yī)療費(fèi)用
參保人住院和門診特定病種（基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種范圍 ， 下同）就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的醫(yī)保費(fèi)用 ， 經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助報(bào)銷后個(gè)人自付費(fèi)用 ， 醫(yī)保年度內(nèi)累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為1.5萬元 ， 超出起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分 ， 在本市直屬（含直管）醫(yī)療機(jī)構(gòu)、本市“雙通道”定點(diǎn)零售藥店（以市醫(yī)保部門公布的名單為準(zhǔn)）或市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予70%報(bào)銷 ， 在本市其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予75%報(bào)銷 ， 最高支付限額為100萬元 。
自付醫(yī)療費(fèi)用指在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)保費(fèi)用中按醫(yī)保政策規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人支付的費(fèi)用 ， 包括起付標(biāo)準(zhǔn)部分、超過起付標(biāo)準(zhǔn)按規(guī)定由參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)部分和超過年度最高支付限額以上的部分等 。其中日間手術(shù)按照住院統(tǒng)籌待遇結(jié)算（下同） 。
2、住院和門診特定病種目錄內(nèi)自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用
參保人住院和門診特定病種（基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種范圍）就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保目錄范圍內(nèi)自費(fèi)費(fèi)用 ， 醫(yī)保年度內(nèi)累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為1.5萬元 ， 超出起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分 ， 在本市直屬（含直管）醫(yī)療機(jī)構(gòu)、本市“雙通道”定點(diǎn)零售藥店（以市醫(yī)保部門公布的名單為準(zhǔn)）或市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予70%報(bào)銷 ， 在本市其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予75%報(bào)銷 ， 最高支付限額為100萬元 。
目錄內(nèi)自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄中部分藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材（以下簡(jiǎn)稱“三個(gè)目錄”）需個(gè)人先自費(fèi)一定比例的費(fèi)用 ， 超社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用、不在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄限制支付范圍的藥品費(fèi)用 。三個(gè)目錄根據(jù)本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策動(dòng)態(tài)調(diào)整 。
3、住院目錄外合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用
參保人住院發(fā)生的醫(yī)保目錄范圍外的合規(guī)費(fèi)用（清單見下） ， 醫(yī)保年度內(nèi)累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元 ， 超出起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分 ， 在本市直屬（含直管）醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予60%報(bào)銷 ， 在本市其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予65%報(bào)銷 ， 最高支付限額為100萬元 。
目錄外的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用待遇清單如下：
1）本市醫(yī)保藥品目錄范圍外的藥品（不包含目錄外中藥飲片）；
2）PET-CT檢查每年限一次；
3）住院期間使用自費(fèi)材料費(fèi)年度支付限額5萬元 。
4、門診特定病種特定高額藥品費(fèi)用
已認(rèn)定門診特定病種的參保人 ， 經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)院的專科醫(yī)生開具處方 ， 在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用本市醫(yī)保藥品目錄范圍外的藥品（不包含目錄外中藥飲片）或指定定點(diǎn)零售藥店購買指定高額藥品（詳見下附表1） ， 醫(yī)保年度內(nèi)累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為1萬元 ， 超出起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分給予60%報(bào)銷 ， 最高支付限額為20萬元 。
附表1：2022年門診特定病種指定高額藥品及定點(diǎn)零售藥店

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