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成都市長期護理保險實施細則政策解讀( 二 )

云知道待遇


3.關(guān)于持續(xù)評估 。享受長期護理保險待遇連續(xù)不間斷滿12個月的參保人員 ， 成都市長期護理保險資格評定委員會可對其進行持續(xù)評估 。經(jīng)持續(xù)評估失能等級發(fā)生變化或不符合長期護理保險支付條件的 ， 應(yīng)從評定結(jié)論下達的次月起調(diào)整或終止其長期護理保險待遇 。
(三) 關(guān)于服務(wù)供給
1.關(guān)于定點服務(wù)機構(gòu)管理 。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)我市長期護理保險政策規(guī)定 ， 結(jié)合服務(wù)需求情況 ， 確定我市定點服務(wù)機構(gòu)資源配置 ， 建立準入、退出機制 ， 加強協(xié)議管理和監(jiān)督考核 。
2.關(guān)于規(guī)范化培訓(xùn) 。享受長期護理保險待遇的參保人員 ， 選擇居家護理的 ， 其指定的居家護理服務(wù)人員應(yīng)參加規(guī)范化培訓(xùn) ， 由定點服務(wù)機構(gòu)上門進行培訓(xùn) 。居家護理服務(wù)人員應(yīng)接受醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對其護理服務(wù)的指導(dǎo)、監(jiān)督與管理 。
(四) 關(guān)于待遇支付
1.關(guān)于費用結(jié)算方式 。應(yīng)由長期護理保險基金支付的費用 ， 由區(qū)(市)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按月與定點服務(wù)機構(gòu)或居家護理服務(wù)人員等進行結(jié)算 。
2.關(guān)于待遇起止時間 。經(jīng)失能評估符合長期護理保險待遇支付條件的參保人員 ， 選擇機構(gòu)護理的 ， 從評估結(jié)論下達當月起享受長期護理保險待遇;選擇居家護理的 ， 從評估結(jié)論下達當月起享受基礎(chǔ)護理服務(wù)待遇 ， 從評估結(jié)論下達次月起享受專業(yè)護理服務(wù)和輔助器具服務(wù)待遇 。
3.關(guān)于待遇變更 。已享受待遇的參保人員經(jīng)持續(xù)評估或動態(tài)評估后 ， 失能等級發(fā)生變化的 ， 評估期間按原待遇標準享受待遇 。經(jīng)評定為新的失能等級 ， 從評估結(jié)論下達的次月起按照新的失能等級對應(yīng)標準調(diào)整或終止其長期護理保險待遇 。參保人員選擇的服務(wù)方式等有變更的 ， 從變更后的次月起按照變更后的服務(wù)方式享受待遇 。
(五) 關(guān)于經(jīng)辦管理
1.關(guān)于委托經(jīng)辦 。各區(qū)(市)縣醫(yī)保部門具體負責(zé)轄區(qū)內(nèi)長期護理保險工作 。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過公開招標方式 ， 將部分長期護理保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)委托商業(yè)保險公司等機構(gòu)經(jīng)辦 。長期護理保險待遇支付、評估勞務(wù)費可由委托經(jīng)辦機構(gòu)代為支付 ， 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)采取預(yù)撥、清算的方式與委托經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算 。
2.關(guān)于信息系統(tǒng) 。市醫(yī)保事務(wù)中心、市醫(yī)保信息中心負責(zé)按照經(jīng)辦高效、監(jiān)管有力、決策支持的要求 ， 結(jié)合全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺 ， 完善長期護理保險信息系統(tǒng) ， 滿足長期護理保險管理需要 。
3.關(guān)于數(shù)據(jù)安全 。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、委托經(jīng)辦機構(gòu)、評估機構(gòu)、定點服務(wù)機構(gòu)等應(yīng)嚴格落實《中華人民共和國數(shù)據(jù)安全法》 ， 以及國家、省、市有關(guān)網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)保護等法律法規(guī)和政策規(guī)定 ， 加強數(shù)據(jù)安全保護 。
(六) 關(guān)于考核與監(jiān)督
1.關(guān)于第三方監(jiān)管 。市醫(yī)保部門建立第三方監(jiān)管體系 ， 由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過政府購買服務(wù) ， 公開招標確定第三方機構(gòu) 。
2.關(guān)于屬地監(jiān)管 。區(qū)(市)縣醫(yī)保部門應(yīng)建立舉報投訴、信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范等監(jiān)督管理機制 ， 通過疑點稽核、隨機抽查等方式 ， 加大對長期護理服務(wù)的監(jiān)督管理 ， 監(jiān)督管理發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時報市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu) 。
3.關(guān)于爭議處理 。委托經(jīng)辦機構(gòu)、定點服務(wù)機構(gòu)等在協(xié)議簽訂、履行、變更和解除 ， 以及監(jiān)督考核等管理過程中 ， 對區(qū)(市)縣醫(yī)保部門的處理情況有爭議的 ， 可以向市級醫(yī)療保障行政部門或市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提起申訴 ， 也可以依法提起行政復(fù)議或行政訴訟 。

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