湖南省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則
第一章 總 則
第一條為鼓勵(lì)舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，切實(shí)維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室 財(cái)政部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法〉的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號(hào))等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際，制定本細(xì)則 。
第二條公民、法人或其他社會(huì)組織(以下簡(jiǎn)稱舉報(bào)人)以來(lái)信、來(lái)電、來(lái)訪、網(wǎng)絡(luò)等方式，對(duì)湖南省各級(jí)醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員，湖南省各統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行舉報(bào)，提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實(shí)，應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的，適用本細(xì)則 。
鼓勵(lì)各級(jí)醫(yī)療保障行政部門聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員對(duì)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行監(jiān)督舉報(bào) 。
本細(xì)則所稱的醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障部門管理的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含離休干部醫(yī)療保障、大病互助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含大病保險(xiǎn)等)、醫(yī)療救助、生育保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)基金 。
第三條各級(jí)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)涉及本地區(qū)醫(yī)療保障基金欺詐騙取行為的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作 。
上級(jí)醫(yī)療保障行政部門受理的跨地區(qū)舉報(bào)，由兩個(gè)及以上地區(qū)醫(yī)療保障行政部門分別調(diào)查處理的，相應(yīng)地區(qū)醫(yī)療保障部門分別就涉及本區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金的舉報(bào)查實(shí)部分進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì) 。
第四條各級(jí)醫(yī)療保障行政部門設(shè)立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)專項(xiàng)資金，按照分級(jí)預(yù)算、屬地管理原則，納入同級(jí)政府財(cái)政預(yù)算 。專款專用，并接受財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門的監(jiān)督監(jiān)察 。
第五條舉報(bào)人可實(shí)名舉報(bào)，也可匿名舉報(bào) 。
本細(xì)則所稱的實(shí)名舉報(bào)，是指舉報(bào)人提供真實(shí)身份證明以及真實(shí)有效聯(lián)系方式的檢舉、揭發(fā)行為 。
匿名舉報(bào)，是指舉報(bào)人不提供其真實(shí)身份的舉報(bào)行為 。如舉報(bào)人希望獲得舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障行政部門事后能夠確認(rèn)其身份，兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì) 。
第二章 獎(jiǎng)勵(lì)條件
第六條本細(xì)則所稱的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為主要包括：
(一)涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為 。
1.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)的;
2.偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料的;
3.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目的;
4.造成醫(yī)療保障基金損失的以下行為：分解住院、掛床住院;違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù);重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi);串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施;為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利;將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的;
5.其他騙取醫(yī)療保障基金行為的 。
(二)涉及定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為 。
1.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假購(gòu)藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)的;
2.偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料的;
3.造成醫(yī)療保障基金損失的以下行為：串換藥品、醫(yī)用耗材;為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利;將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的;
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