關(guān)于印發(fā)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算事宜的通知
呼醫(yī)保發(fā)〔2022〕14號(hào)
各旗縣區(qū)醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，城鄉(xiāng)居民參保人員：
為做好我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中意外傷害醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理工作，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》(人力資源和社會(huì)保障部第15號(hào)令)《呼和浩特市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》(呼政辦發(fā)〔2022〕5號(hào))等政策規(guī)定，現(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下：
一、支付范圍
參保人員在無(wú)第三責(zé)任人情況下發(fā)生的政策范圍內(nèi)意外傷害醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付 。
二、支付標(biāo)準(zhǔn)
意外傷害統(tǒng)籌支付費(fèi)用計(jì)入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額 。
(一)納入支付范圍的意外傷害門(mén)(急)診醫(yī)療費(fèi)用，在一個(gè)年度內(nèi)符合政策范圍的費(fèi)用累計(jì)超過(guò)100元以上的部分按90%支付，最高支付限額為2000元，意外傷害門(mén)診支付費(fèi)用與門(mén)診統(tǒng)籌支付費(fèi)用及“兩病”門(mén)診保障統(tǒng)籌支付費(fèi)用合并計(jì)算，年度最高支付限額為2400元 。
(二)納入支付范圍的意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)按《呼和浩特市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》中普通疾病住院支付的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，達(dá)到大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的按相關(guān)規(guī)定享受大病保險(xiǎn)待遇 。
三、備案管理
(一)參保人員在本市發(fā)生意外傷害需住院治療的應(yīng)選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療醫(yī)師在患者入院之日起48小時(shí)內(nèi)按要求完成《城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害備案表》(以下簡(jiǎn)稱《備案表》)的填寫(xiě)，并將填寫(xiě)好的《備案表》提交給本院醫(yī)保部門(mén) 。醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)在收到《備案表》48小時(shí)內(nèi)(節(jié)假日順延)開(kāi)展核查工作，原則上應(yīng)在患者出院前完成核查確認(rèn)并做出處理結(jié)論 。
(二)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療醫(yī)師應(yīng)按《備案表》填寫(xiě)要求，在了解參保人員意外傷害經(jīng)過(guò)后，結(jié)合臨床特征，真實(shí)詳細(xì)記錄意外事故的經(jīng)過(guò)(發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、原因等)及治療情況等內(nèi)容 。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門(mén)對(duì)《備案表》中的信息與患者、家屬、治療醫(yī)師及時(shí)進(jìn)行核查確認(rèn)，確定屬于支付范圍內(nèi)的意外傷害費(fèi)用按規(guī)定給予報(bào)銷 。核查過(guò)程中責(zé)任不明確的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可要求參保人員提供相關(guān)證明材料 。
(三)參保人員在統(tǒng)籌區(qū)外突發(fā)意外傷害在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，應(yīng)在入院之日起3個(gè)工作日內(nèi)向參保地旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理意外傷害備案，出院后在旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷時(shí)，按要求填寫(xiě)《備案表》中的基本信息和意外經(jīng)過(guò) 。旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)詢問(wèn)、查閱備案記錄和病歷記錄，并在收到材料10個(gè)工作日內(nèi)完成核查確認(rèn)，做出處理結(jié)論，屬于支付范圍的費(fèi)用在規(guī)定時(shí)間內(nèi)按規(guī)定給予報(bào)銷 。
(四)因我市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備條件所限，需轉(zhuǎn)往區(qū)外異地三級(jí)或二級(jí)及以上?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，參保人員在辦理異地就醫(yī)備案的同時(shí)辦理意外傷害備案，確定無(wú)第三責(zé)任方的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可開(kāi)通異地直接結(jié)算 。
(五)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)傷害程度和疑點(diǎn)較大、金額較高的費(fèi)用，應(yīng)加大核查力度，短時(shí)間內(nèi)核查不清的，可適當(dāng)延長(zhǎng)核查時(shí)限，原則上不超過(guò)一個(gè)月做出核查處理結(jié)論 。對(duì)不符合支付范圍的意外傷害費(fèi)用應(yīng)書(shū)面告知參保人 。
(六)意外傷害后續(xù)治療需做二次手術(shù)或多次住院后續(xù)治療的，應(yīng)按照新發(fā)意外傷害重新履行備案程序 。
(七)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行意外傷害核查時(shí)，須至少安排2名工作人員參加，完成核查筆錄，按規(guī)定存檔 。
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