呼和浩特市醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病管理有關(guān)事宜的通知
呼醫(yī)保發(fā)〔2022〕11號(hào)
各旗縣區(qū)醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，城鄉(xiāng)居民參保人員：
為規(guī)范我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病管理服務(wù)，進(jìn)一步提高參保居民門診醫(yī)療保障水平，減輕慢性病、特殊病患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《呼和浩特市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》精神，現(xiàn)將門診慢特病有關(guān)事宜通知如下 。
一、病種目錄
門診慢特病分為門診特病和門診慢病兩類 。
1.門診特病6種：(1)惡性腫瘤(包括白血病)門診放化療(2)尿毒癥門診透析治療(3)組織器官移植術(shù)后抗排異治療(4)肺動(dòng)脈高壓(5)血友病(6) 病毒性肝炎干擾素治療
2.門診慢病8種：(1)兒童腦癱(限12周歲及以下) (2) 結(jié)核病規(guī)范治療 (3)布魯氏菌病(4)重癥精神病(5)肝硬化失代償期(6)截癱(7)再生障礙性貧血 (8)苯丙酮尿癥(限18周歲及以下)
二、申報(bào)及認(rèn)定
門診慢特病治療采取隨時(shí)申報(bào)的辦法，認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)或相關(guān)專業(yè)委員會(huì)的診療指南確定 。凡首次申請(qǐng)辦理門診慢特病的參?；颊撸瑧{申報(bào)材料直接到門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))領(lǐng)取《城鄉(xiāng)居民門診慢特病治療申報(bào)備案表》(以下簡(jiǎn)稱《備案表》)，由副主任及以上醫(yī)師填寫簡(jiǎn)要病史、近期治療情況及下一步治療方案，醫(yī)保部門根據(jù)臨床科室提供的方案對(duì)相關(guān)資料進(jìn)一步審核，對(duì)符合申辦條件的進(jìn)行登記備案，上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)，開通參保人員門診慢特病待遇享受權(quán)限，慢性病患者在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接享受門診慢特病待遇 。申請(qǐng)門診特病的還需由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有資質(zhì)的臨床藥劑師簽署詳細(xì)的用藥依據(jù) 。
參?；颊呤状蔚蕉c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)辦理門診慢特病需提供以下材料 。
1.醫(yī)療保險(xiǎn)憑證;
2.副主任及以上醫(yī)師出具的近期病情診斷證明;
3.明確相關(guān)疾病診斷的檢驗(yàn)、病理等檢查報(bào)告單原件，使用靶向藥的還需根據(jù)藥品目錄要求提供基因檢測(cè)報(bào)告;
4.病歷復(fù)印件 。
具體要求為：
申報(bào)組織器官移植術(shù)后抗排異治療的提供三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院的相關(guān)住院病歷復(fù)印件(含移植手術(shù)記錄病歷的復(fù)印件);申報(bào)小兒腦癱、結(jié)核病及布魯氏菌病的，可放寬至二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或衛(wèi)健委歸口管理部門的門診或住院病歷復(fù)印件 。
申報(bào)其他病種的原則上應(yīng)提供三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的相關(guān)住院病歷復(fù)印件 。因未住院直接通過門診就醫(yī)確診的，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床科室主任和醫(yī)保部門主任共同協(xié)商，在《備案表》上雙方簽署同意后，可提供三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的相關(guān)門診病歷 。
三、支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)
門診慢特病統(tǒng)籌支付費(fèi)用計(jì)入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額 。
一個(gè)年度內(nèi)，每個(gè)病種政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和年度支付限額分別設(shè)定，乙類藥品和部分支付的診療項(xiàng)目個(gè)人先自付10%，符合基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用按以下規(guī)定支付 。經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，屬于大病保險(xiǎn)政策的費(fèi)用按相關(guān)規(guī)定享受大病保險(xiǎn)待遇 。
(一)門診特病
1.惡性腫瘤(含白血病)門診放化療
支付范圍：放療費(fèi)用(含放射性同位素藥)、抗腫瘤藥品費(fèi)用(包括西藥抗腫瘤藥、中成藥腫瘤用藥、升血細(xì)胞藥、西藥限腫瘤病情適應(yīng)癥的藥和中成藥限重癥患者使用的藥)、化療過程中的相關(guān)治療費(fèi)用(注射、配藥、膀胱灌注、一次性葡萄糖和鹽水等)以及與病情有關(guān)的檢查、化驗(yàn)費(fèi)用 。
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