(八)未履行核查程序的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付 。
四、結(jié)算管理
(一)參保人員因意外傷害在定點(diǎn)醫(yī)院門(急)診治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑以下材料到參保地的旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷 。
1.門診收費(fèi)收據(jù)原件;
2.病情診斷證明;
3.費(fèi)用明細(xì)清單;
4.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為有必要提供的其他證明材料 。參保人員所在部門(工作單位、學(xué)校、村(居)民委員會)或事故見證人出具的意外傷害發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、原因和經(jīng)過的情況證明材料 。
(二)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于支付范圍的意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行“一站式、一單制”即時(shí)結(jié)算，屬于醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬管理，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議結(jié)算 。
(三)參保人員因意外傷害在統(tǒng)籌區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑以下材料到參保地旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷;
1.完整住院病歷復(fù)印件;
2.病情診斷證明 ;
3.住院收費(fèi)收據(jù)原件;
4.費(fèi)用明細(xì)清單;
5.參保人員所在工作單位、學(xué)校、村(居)民委員會或事故見證人出具的意外傷害發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、原因和經(jīng)過的情況證明材料;
6.責(zé)任不明確的需由公安機(jī)關(guān)、人民法院等部門出具的責(zé)任認(rèn)定材料;
7.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為有必要提供的其他證明材料 。
(四)參保人員由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病的，其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由第三人按照確定的責(zé)任大小依法承擔(dān) 。超過第三人責(zé)任部分的醫(yī)療費(fèi)用由參保地旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定支付 。第三人不支付或者無法確定第三人的，參保人可向參保地旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申請，旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《社會保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行 。
(五)參保人員因下列情形發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：
1.因工傷事故、醫(yī)療事故等產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用;
2.按規(guī)定應(yīng)由第三方承擔(dān)賠償責(zé)任的意外傷害費(fèi)用;
3.在境外就醫(yī)的發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用;
4.國家、自治區(qū)規(guī)定的其他不可納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用 。
五、服務(wù)管理
(一)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定意外傷害結(jié)算事宜的內(nèi)部管理制度，合理制定備案及結(jié)算流程，配備專職人員，負(fù)責(zé)核查確認(rèn)工作，加強(qiáng)事中監(jiān)督、事后審核 。
(二)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策，因病施治，積極配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好意外傷害結(jié)算工作 。
(三)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求將參保人員就診信息和相關(guān)費(fèi)用及時(shí)上傳至醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，按月核對記賬費(fèi)用，單獨(dú)統(tǒng)計(jì)，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 。
(四)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的意外傷害住院費(fèi)用與疾病住院費(fèi)用統(tǒng)一管理和支付，根據(jù)協(xié)議規(guī)定采取總額預(yù)付、按病種付費(fèi)等多元復(fù)合式支付方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算 。
(五)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)暢通舉報(bào)投訴渠道，加強(qiáng)社會監(jiān)督，確保醫(yī)?；鸬陌踩褂?。
(六)各旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)督檢查，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過抽查、投訴受理、年度考核等方式對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查 。
六、相關(guān)責(zé)任
(一)參保人員隱瞞真相，虛構(gòu)事實(shí)，提供虛假證明材料及偽造外傷醫(yī)療文書等情況的，意外傷害醫(yī)療費(fèi)用不予支付;造成基金損失的，除追回?fù)p失的基金外，按照有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處罰;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任 。
(二)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與患者或家屬串通，隱瞞真相，編造虛假材料、偽造外傷醫(yī)療文書等騙取醫(yī)保基金的，按照有關(guān)規(guī)定依法追究當(dāng)事人責(zé)任 。
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