2.因本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備條件所限，治療確有困難轉(zhuǎn)往自治區(qū)外異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診治療或外出期間突發(fā)急病在自治區(qū)外異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)門(mén)診治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,支付比例在上述所列病種對(duì)應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低15個(gè)百分點(diǎn)
四、結(jié)算管理
(一)參保人員應(yīng)在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或開(kāi)通“雙通道”管理的定點(diǎn)藥店(以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu))通過(guò)讀取醫(yī)保憑證直接結(jié)算，屬于統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)記賬處理，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議規(guī)定進(jìn)行結(jié)算;屬于參保人員自付的費(fèi)用由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算 。
(二)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求將參保居民門(mén)診慢特病就診信息及相關(guān)費(fèi)用上傳至醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，按月核對(duì)賬目，兩方賬目一致后形成報(bào)表報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 。
(三)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療服務(wù)協(xié)議與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，結(jié)算時(shí)先支付費(fèi)用的90%，其余10%留作保證金，待年度考核后根據(jù)考核結(jié)果予以結(jié)清 。
(四)享受醫(yī)療救助且經(jīng)我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定的門(mén)診慢特病人員，在開(kāi)通門(mén)診特慢病異地直接結(jié)算之前，異地備案后發(fā)生的符合政策的門(mén)診慢特病醫(yī)療費(fèi)用由所屬旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算 。
(五)納入國(guó)家及自治區(qū)規(guī)定的跨省異地直接結(jié)算的門(mén)診慢特病病種，在異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用原則上通過(guò)國(guó)家醫(yī)保異地結(jié)算平臺(tái)在就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，因特殊原因不能直接結(jié)算的由所屬旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按政策規(guī)定給予支付 。
五、醫(yī)療服務(wù)管理
(一)市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心負(fù)責(zé)門(mén)診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入 。
(二)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要配備相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)人員負(fù)責(zé)門(mén)診慢性病的審核和管理工作，合理制定門(mén)診慢特病內(nèi)部管理制度以及申報(bào)、審核和結(jié)算流程，做好院內(nèi)政策宣傳、培訓(xùn)和相關(guān)政策解釋工作，并按要求完成內(nèi)部信息系統(tǒng)的改造升級(jí)工作 。
(三)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立門(mén)診慢特病醫(yī)保醫(yī)師管理制度，建立慢性病醫(yī)師庫(kù)，從相關(guān)臨床科室選擇專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、責(zé)任心強(qiáng)的副主任及以上醫(yī)師作為門(mén)診慢特病責(zé)任醫(yī)師，負(fù)責(zé)為慢特病患者制定治療方案并通過(guò)醫(yī)生工作站上傳備案信息 。責(zé)任醫(yī)師報(bào)備市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 。
【呼和浩特調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診慢特病管理有關(guān)事宜的通知】(四)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)師申報(bào)門(mén)診慢特病時(shí)，要認(rèn)真審核參保人員信息，既要確保參保人員信息的真實(shí)性，也要確保申報(bào)材料的真實(shí)性;定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行復(fù)審，確保基金的安全使用 。
(五)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)師根據(jù)參保人員實(shí)際病情，嚴(yán)格按照藥品適應(yīng)癥和《藥品目錄》的限定使用條件確定用藥方案，超范圍用藥醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
(六)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要做好藥品備藥工作，確保門(mén)診慢特病患者能夠得到及時(shí)有效的治療 。
(七)門(mén)診慢特病患者住院期間發(fā)生的與門(mén)診慢特病相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)計(jì)入住院費(fèi)用中予以結(jié)算 。對(duì)重復(fù)享受待遇的費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在后續(xù)發(fā)生的門(mén)診特慢特病治療結(jié)算中進(jìn)行核減 。
(八)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要建立參保人員門(mén)診慢特病病種待遇準(zhǔn)入退出機(jī)制 。
(九)門(mén)診慢特病患者變更定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的，須先到原定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)清費(fèi)用并暫停門(mén)診慢性病待遇，再到新選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理申報(bào) 。
(十)門(mén)診慢特病患者參保關(guān)系發(fā)生變化的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)為患者辦理待遇轉(zhuǎn)移接續(xù)和申報(bào)工作 。參保人員死亡的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)停止門(mén)診慢特病待遇 。
(十一)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要制定門(mén)診慢特病檔案管理制度，建立且不斷完善醫(yī)保支付臺(tái)賬，并按有關(guān)規(guī)定妥善保存門(mén)診慢特病申報(bào)材料 。
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