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呼和浩特市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法

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呼和浩特市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法


呼和浩特市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法
根據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府關(guān)于建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》(內(nèi)政發(fā)〔2016〕122號(hào))和《呼和浩特市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)呼和浩特市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》(呼政辦發(fā)〔2022〕5號(hào))精神 ， 為促進(jìn)我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展 ， 提高基金使用效益 ， 推進(jìn)分級(jí)診療 ， 提高普通門診醫(yī)療待遇水平和簡(jiǎn)化門診醫(yī)療辦事流程 ， 引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī) ， 促進(jìn)中蒙醫(yī)事業(yè)健康發(fā)展 ， 結(jié)合我市實(shí)際 ， 制定本辦法 。
一、基本原則
【呼和浩特市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法】(一)堅(jiān)持基金收支平衡、總額預(yù)算控制、系統(tǒng)實(shí)時(shí)結(jié)算和定點(diǎn)協(xié)議管理原則;
(二)保障參保人員門診基本醫(yī)療需求 ， 減輕常見病、多發(fā)病和慢性病門診治療費(fèi)用負(fù)擔(dān) ， 逐步推進(jìn)分級(jí)診療 ， 解決小病大治、掛床住院?jiǎn)栴};
(三)中(蒙)醫(yī)特色門診以傳統(tǒng)療法為主 ， 應(yīng)堅(jiān)持“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”原則 ， 確保療效確切、臨床安全和患者認(rèn)可 。
二、適用范圍
本辦法適用于參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員 。
三、組織實(shí)施
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌由市醫(yī)療保障局組織實(shí)施 ， 各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦 。
四、基金籌集
門診統(tǒng)籌基金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支出 ， 參保人員個(gè)人不再另行繳費(fèi) 。每年根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)年收支、運(yùn)行及歷年基金結(jié)余情況 ， 采取按人頭付費(fèi)、總額預(yù)算等方式支付 。
五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定
城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)協(xié)議管理 。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力及網(wǎng)絡(luò)建設(shè)情況、居民居住分布情況等條件 ， 本著因地制宜、方便群眾的原則 ， 因需設(shè)置門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)) 。
六、支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)
一個(gè)年度內(nèi) ， 參保人員在不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》《診療項(xiàng)目目錄》及《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)》的門、急診(含中蒙醫(yī)特色門診)費(fèi)用 ， 基金最高支付限額為2400元 ， 政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)分別設(shè)定、分別累計(jì) ， 具體支付標(biāo)準(zhǔn)如下：
(一)普通門(急)診支付標(biāo)準(zhǔn)
在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用 ， 累計(jì)超過200元以上的部分按65%支付 ， 支付限額為600元;在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用 ， 累計(jì)超過500元以上的部分按60%支付 ， 支付限額為2400元;在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用 ， 累計(jì)超過1000元以上的部分按50%支付 ， 支付限額為2400元 。
(二)中(蒙)醫(yī)特色門診支付標(biāo)準(zhǔn)
中(蒙)醫(yī)特色門診的支付范圍為中藥飲片(顆粒)、蒙藥及蒙中醫(yī)傳統(tǒng)療法的費(fèi)用 。
中(蒙)醫(yī)治療項(xiàng)目按療程進(jìn)行結(jié)算 ， 每個(gè)療程的治療周期為7—20天 ， 一個(gè)療程內(nèi)發(fā)生的費(fèi)用在治療結(jié)束后一次性予以結(jié)算 ， 一個(gè)年度內(nèi)治療療程不超過4次 ， 每個(gè)療程具體支付標(biāo)準(zhǔn)如下：
在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用 ， 累計(jì)超過80元以上的部分按75%支付 ， 支付限額為150元;在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用 ， 累計(jì)超過160元以上的部分按70%支付 ， 支付限額為600元;在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用 ， 累計(jì)超過240元以上的部分按60%支付 ， 支付限額為600元 。

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