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呼和浩特市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實施辦法( 二 )

云知道門診


(三)參保大學(xué)生校內(nèi)門診支付標準
參保大學(xué)生在本校定點醫(yī)院(醫(yī)務(wù)室)發(fā)生的費用 ， 不設(shè)起付線 ， 直接按50%支付 ， 支付限額為150元 。
七、結(jié)算管理
(一)參保人員在我市定點醫(yī)療機構(gòu)門(急)診就醫(yī)發(fā)生的費用通過讀取醫(yī)保憑證直接結(jié)算 ， 屬于門診統(tǒng)籌基金支付的部分由定點醫(yī)療機構(gòu)記賬處理 ， 與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照協(xié)議規(guī)定進行結(jié)算;屬于參保人員自付的部分由參保人員與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算 。
(二)定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按要求將參保居民門診就診信息及相關(guān)費用及時上傳 ， 對上月發(fā)生的統(tǒng)籌記賬費用 ， 每月初由醫(yī)保部門與財務(wù)部門核對后形成結(jié)算情況報表 ， 再與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行對賬 。
(三)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)核清賬目后 ， 按照醫(yī)療服務(wù)協(xié)議與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算 ， 結(jié)算時先支付費用的90% ， 其余10%留作保證金 ， 待年度考核后根據(jù)考核結(jié)果予以結(jié)清 。
八、醫(yī)療服務(wù)管理
(一)普通門(急)診、中(蒙)醫(yī)特色門診、大學(xué)生門診定點分別設(shè)定 。
(二)中(蒙)醫(yī)特色門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu) ， 在簽訂協(xié)議后 ， 應(yīng)先將本院開展的中(蒙)醫(yī)治療項目報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案 ， 備案通過的治療項目發(fā)生的門診統(tǒng)籌費用由基本醫(yī)療保險基金支付 ， 未經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案自行開展項目發(fā)生的費用基本醫(yī)療保險基金不予支付 。
(三)定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全相關(guān)內(nèi)部管理制度 ， 加強內(nèi)控管理 ， 制定合理的門診就診、結(jié)算流程 ， 方便參保人員就診結(jié)算 ， 并配備專人負責門診統(tǒng)籌管理工作 。在內(nèi)部顯要位置設(shè)置宣傳欄 ， 將門診就醫(yī)、結(jié)算流程及相關(guān)政策告知參保人 。
(四)定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)因病施治、合理檢查、合理治療 ， 嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險“三個目錄” ， 藥品使用遵循目錄內(nèi)逐級遴選原則 ， 嚴禁串換藥品 。
(五)定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)落實好國家組織藥品集中帶量采購工作 ， 對納入國家集采的常見病、多發(fā)病、慢性病用藥要優(yōu)先推薦使用 ， 切實減輕參保人員門診用藥負擔 ， 并做好備藥工作 。
(六)定點醫(yī)療機構(gòu)在門診診療過程中 ， 應(yīng)嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》 ， 但對長期服用一般常用藥品的慢性病患者應(yīng)按照《長期處方管理規(guī)范(試行)》規(guī)定 ， 處方用量適當增加 。
(七)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責組織簽訂協(xié)議 ， 采取抽查、專項檢查等方式對定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)管;組織各旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)進行年度考核 。
(八)各旗縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責本轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)及日常監(jiān)管 。
(九)定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全舉報和投訴機制 ， 設(shè)置投訴箱 ， 公布舉報電話 ， 對群眾舉報或投訴的違規(guī)行為應(yīng)及時受理和解決 ， 接受社會監(jiān)督 。
九、參保人員有下列情況之一的 ， 門診統(tǒng)籌基金不予支付：
(一)在待遇享受等待期內(nèi)的;
(二)在住院治療期間的;
(三)已申報辦理門診慢特病及門診特殊用藥待遇的;
(四)一個年度內(nèi)達到基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付最高支付限額的;
(五)非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用;
(六)醫(yī)療保險政策規(guī)定的其它情形 。
十、異地門診統(tǒng)籌政策另行制定 。
十一、本辦法由呼和浩特市醫(yī)療保障局負責解釋 。

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