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2022成都惠蓉保障范圍( 三 )

云知道參保


1.如參保人參保2022年度惠蓉保(屬于連續(xù)參保12)，參保人在上述期限因入院治療產(chǎn)生的全部費(fèi)用賠付納入2021年度惠蓉保保障責(zé)任進(jìn)行理算 。
2.如參保人未參保2022年度惠蓉保，則本次承擔(dān)2021年度惠蓉保保險(xiǎn)期限內(nèi)及保險(xiǎn)期限屆滿(mǎn)日(即2022年6月30日二十四時(shí))后90日內(nèi)的住院治療費(fèi)用 。
若參保人在2021年度惠蓉保保險(xiǎn)期限屆滿(mǎn)日(即2022年6月30日二十四時(shí))后住院時(shí)間延續(xù)超過(guò)90天的，本次承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任按天數(shù)分?jǐn)偟姆绞健?該次治療符合2021年度惠蓉保范圍總費(fèi)用/該次住院總天數(shù))*(保險(xiǎn)期限內(nèi)住院天數(shù)+90天)】進(jìn)行理算 。
(三)關(guān)于異地報(bào)銷(xiāo)的約定：
1.保障責(zé)任一：醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用保障
(1)參保人已辦理醫(yī)保異地就醫(yī)備案的可正常申請(qǐng)理賠;
(2)未經(jīng)備案轉(zhuǎn)往市外定點(diǎn)醫(yī)院的，醫(yī)保范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用(保障責(zé)任一)報(bào)銷(xiāo)比例降低為40% 。
2.保障責(zé)任二：特定高額藥品費(fèi)用保障
不支持異地購(gòu)藥，購(gòu)買(mǎi)符合《惠蓉保特定高額藥品目錄》支付范圍的藥品必須符合約定醫(yī)院和約定藥店，具體見(jiàn)附表二和附表三 。
【注釋】
1.醫(yī)保范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用：指除全自費(fèi)費(fèi)用以外的屬于四川省本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)或成都市醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)的費(fèi)用 。(包括住院、門(mén)診特殊疾病4、單行支付藥品5、高值藥品5、政策內(nèi)罕見(jiàn)病藥品6費(fèi)用，不含普通門(mén)診)
2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：中國(guó)大陸境內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(港、澳、臺(tái)除外) 。
3.四川省本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)或成都市醫(yī)療保險(xiǎn)：包括但不限于成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、成都市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)、成都市重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)、四川省本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)16、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等政府舉辦的醫(yī)療保險(xiǎn) 。
4.門(mén)診特殊疾?。菏侵覆∏橄鄬?duì)穩(wěn)定、需長(zhǎng)期在門(mén)診治療、納入四川省本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性或重癥疾病 。
5.單行支付藥品、高值藥品：四川省、成都市醫(yī)療保障部門(mén)納入單行支付管理的藥品和納入單獨(dú)管理的高值藥品，具體參見(jiàn)《四川省醫(yī)療保障事務(wù)中心關(guān)于印發(fā)單行支付藥品和高值藥品適用病種及用藥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的通知》(川醫(yī)保中心辦〔2021〕33號(hào))、《關(guān)于印發(fā)《成都市醫(yī)療保險(xiǎn)按藥品保障管理辦法(暫行)》的通知》(成醫(yī)保發(fā)〔2021〕30號(hào))、《成都市重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》(成人社辦發(fā)〔2016〕178號(hào))等相關(guān)政策文件 。
6.政策內(nèi)罕見(jiàn)?。杭{入成都市醫(yī)?；饒?bào)銷(xiāo)范圍的罕見(jiàn)病，具體參見(jiàn)《成都市罕見(jiàn)病用藥保障藥品范圍及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》(成醫(yī)保辦〔2021〕4號(hào))、成醫(yī)保函〔2021〕21號(hào)等相關(guān)政策文件 。
7.特定高額藥品費(fèi)用：
(1)藥品目錄：《惠蓉保特定高額藥品目錄》見(jiàn)附表一 。
(2)處方要求：使用藥品的藥物處方必須在本產(chǎn)品保險(xiǎn)期間內(nèi)由二級(jí)及以上基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專(zhuān)科醫(yī)生6開(kāi)具，屬于參保人當(dāng)前治療必備的藥品，且每次處方藥劑量不超過(guò)壹個(gè)月，處方未超出藥品說(shuō)明書(shū)的適應(yīng)癥范圍 。處方有效期的規(guī)定按國(guó)家或當(dāng)?shù)卣块T(mén)相關(guān)處方管理規(guī)定 。
(3)處方審核：本產(chǎn)品將按照約定的保險(xiǎn)責(zé)任對(duì)理賠申請(qǐng)人進(jìn)行藥品處方審核，如果審核出現(xiàn)以下特殊問(wèn)題，保險(xiǎn)公司將有權(quán)要求理賠申請(qǐng)人補(bǔ)充其他與藥品處方審核相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料 。藥品處方審核的特殊情況包括：
①理賠申請(qǐng)人提交特定藥品領(lǐng)取申請(qǐng)時(shí)所提交的與參保人相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料，不足以支持藥品處方審核;
②醫(yī)學(xué)材料中相關(guān)的科學(xué)方法驗(yàn)證檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果，不支持藥品處方的開(kāi)具 。

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