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南京職工醫(yī)保報(bào)銷比例是多少


南京職工醫(yī)保報(bào)銷比例是多少


南京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn):
(一)門診慢性病
1、患有規(guī)定的三大類41個(gè)慢性病種(詳見表1)的參保人員因門診慢性病到本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)院就診或持外配處方到本人選擇的定點(diǎn)藥店購(gòu)藥時(shí),發(fā)生的門慢適應(yīng)癥醫(yī)療費(fèi)用,在起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的由參保人員個(gè)人自付,超過起付標(biāo)準(zhǔn)的按照一定的比例和限額進(jìn)行補(bǔ)助 。個(gè)人自付部分由患者直接與醫(yī)院或藥店收費(fèi)前臺(tái)進(jìn)行結(jié)算,應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月與定點(diǎn)醫(yī)院或藥店結(jié)算 。待遇標(biāo)準(zhǔn)見表2 。
表1 門診慢性病病種一覽表
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表2 門診慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)表
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2、慢性丙肝患者在門診進(jìn)行抗病毒治療時(shí)使用干擾素α(含普通和長(zhǎng)效)的費(fèi)用實(shí)行限額補(bǔ)助 。補(bǔ)助不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%比例支付,每月最高支付限額為3200元,超出費(fèi)用由患者個(gè)人自付 。每月限額費(fèi)用當(dāng)月有效,不滾存、不累計(jì) ?;颊咴诟蓴_素α治療期間可同時(shí)享受丙肝“門慢”待遇,其輔助檢查、治療和用藥的費(fèi)用可納入丙肝“門慢”限額補(bǔ)助范圍 ?;颊咦≡浩陂g不同時(shí)享受此項(xiàng)門診限額補(bǔ)助 。
丙肝門診干擾素α治療制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有:南京市第二醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍第八一醫(yī)院 。
3、血友病按照輕、中、重分型,基金支付比例為在職85%、退休90%,支付限額分別為1萬、5萬和10萬 。
(二)門診特定項(xiàng)目
門特人員因門特病種到本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)院就診或持外配處方到本人選擇的定點(diǎn)藥店購(gòu)藥時(shí),發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門特項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用,直接與定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)藥店收費(fèi)前臺(tái)進(jìn)行結(jié)算;乙類藥品和乙類診療項(xiàng)目先由參保人員分別按規(guī)定的比例自付,其余部分再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付 。
表3 慢性腎衰竭門診透析治療待遇表
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表4 人體器官移植術(shù)后門診抗排異治療待遇表
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表5 造血干細(xì)胞(異體)移植術(shù)后門診
抗排異治療待遇表
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表6 惡性腫瘤門診治療待遇表
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(三)門診統(tǒng)籌
1、在一個(gè)自然年度內(nèi),參保人員門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用(已納入“門慢”、“門特”結(jié)算的門診費(fèi)用除外),起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由參保人員個(gè)人支付;起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的費(fèi)用,由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同分擔(dān) 。
表7 門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)表
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2、門診統(tǒng)籌實(shí)行以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制 。參保人員可在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或參照社區(qū)管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診;??漆t(yī)院可作為全體參保人員首診醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。參保人員需轉(zhuǎn)診的,由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診,急診、搶救不受此限制 。
表8 門診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單
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以上醫(yī)院必須經(jīng)首診醫(yī)院轉(zhuǎn)診后方可享受門診統(tǒng)籌待遇,急救、搶救不受限制 。
3、門診慢性病補(bǔ)助限額使用完以后,從下一筆費(fèi)用起直接按門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算,在原門慢定點(diǎn)醫(yī)療就診慢性病不需要轉(zhuǎn)診 。門診特定項(xiàng)目補(bǔ)助限額使用完以后,必須按門診統(tǒng)籌的規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)并使用普通病歷,方可享受門診統(tǒng)籌待遇 。在藥店購(gòu)藥不享受門診統(tǒng)籌待遇 。

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