醫(yī)保政策問答（二） | 醫(yī)保待遇及報銷
1、參加醫(yī)保后，參保人能夠享受怎樣的報銷待遇？
答：從全國總體情況看，住院保障方面，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別達到 80% 左右和 70% 左右，統(tǒng)籌基金年最高支付限額分別達到當?shù)芈毠つ昶骄べY或居民年人均可支配收入的 6 倍左右 。門診保障方面，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保普遍開展了門診慢性?。ㄌ厥饧膊。┍Ｕ?，居民醫(yī)保還普遍開展了門診費用統(tǒng)籌 。
2、醫(yī)?？梢詧箐N哪些醫(yī)療費用？
答：一般情況下，醫(yī)保費用的報銷遵循這幾條規(guī)則，只要在這些規(guī)則的范圍內(nèi)的醫(yī)療費用都是可以報銷的：
1、正常享受待遇期內(nèi)（醫(yī)保沒斷繳）；
2、在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)；
3、符合“三個目錄”范圍；
4、在起付線以上和封頂線之內(nèi) 。
而相對的，在規(guī)則外的費用就不可以報銷 。
3、什么是醫(yī)保的“三個目錄”？
答：由于醫(yī)?；鹩邢?，不可能覆蓋所有的醫(yī)療需求，因此為保障參保人員的基本醫(yī)療用藥需求，合理控制醫(yī)療費用支出，規(guī)范基本醫(yī)療保險用藥、診療等方面的管理，保證基本醫(yī)療保險制度的健康運行，醫(yī)療保障部門規(guī)定了基本醫(yī)療保險對藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的報銷范圍，俗稱“三個目錄” 。參保人員使用藥品、發(fā)生診療項目或使用醫(yī)療服務(wù)設(shè)施發(fā)生的費用，如果屬于“三個目錄”內(nèi)的，可以按規(guī)定進行報銷；不屬于“三個目錄”內(nèi)的，醫(yī)保不予報銷 。趙大爺開的是醫(yī)保藥品報銷目錄外的藥品，所以無法報銷 。目前常見病、多發(fā)病的主要治療用藥都已納入目錄 。
醫(yī)保藥品目錄中的藥品還分“甲類”和“乙類”，兩個分類的藥品在計算報銷金額時，納入報銷范圍的比例也不同
醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的甲類藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好，同類藥品中價格低的藥品 。參保人使用這類藥品時，可以全額納入報銷范圍，按規(guī)定比例報銷 。乙類藥品是可供臨床治療選擇使用、療效好，同類藥品中比甲類藥品價格高的藥品 。參保人使用乙類藥品時，要先按比例（各地不同）扣除一定的個人自付費用后，將余下費用再納入報銷范圍，按規(guī)定比例報銷 。
4、什么是“起付線”和“封頂線”？
答：起付線指的是醫(yī)?；鸬钠鸶稑藴剩瑓⒈Ｈ藛T在定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的“三個目錄”內(nèi)的醫(yī)療費用，自己要先承擔起付標準以下的費用，起付標準以上的部分再由醫(yī)保基金按規(guī)定、按比例報銷 。根據(jù)地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)、門診或住院等情況的不同，起付線標準也各不相同，從幾百元到一千多元不等 。
封頂線指的是醫(yī)?；鸬淖罡咧Ц断揞~，也就是參保人在一個年度內(nèi)累計能從醫(yī)?；皤@得的最高報銷金額 。封頂線以外的醫(yī)療費用，參保人可以通過參加補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險等辦法解決 。
5、如何計算醫(yī)保報銷金額？
答：參保人就醫(yī)后，發(fā)生了藥品、診療等費用，其中藥品又包括甲類藥品和乙類藥品，那么報銷的方法是：乙類藥扣除自付后的費用，加上甲類藥全部費用，再加上診療等費用中符合醫(yī)保規(guī)定的費用，可用于累計參保人當年的起付線 。對于超過起付線、未達封頂線的費用，依據(jù)患者本人參保類型、就醫(yī)醫(yī)院級別等按規(guī)定比例報銷 。
比如——
假設(shè)城鎮(zhèn)職工老郭某次就醫(yī)住院發(fā)生了醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的診療等費用 2000 元，甲類藥品費用 3000 元，乙類藥品費用 5000 元，乙類藥品的自付比例是 10%，當?shù)仄鸶毒€是 1300 元，本次就醫(yī)的費用未超過封頂線，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在該級別醫(yī)院的報銷比例為 80% 。那么報銷方法是：
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