【山西省居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌管理辦法政策解讀】
《山西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌管理辦法》政策解讀
為貫徹落實省委、省政府《關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》，按照國家醫(yī)療保障局、財政部《關于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號）精神，我省制定出臺了《山西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌管理辦法》（簡稱《管理辦法》），自2021年起我省全面實施城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌制度，現(xiàn)對《管理辦法》解讀如下：
一、什么是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌？
普通門診統(tǒng)籌是指參保居民因治療常見病、多發(fā)病在基層定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付的制度 。
二、為什么要實施城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌制度？
國家醫(yī)療保障局、財政部《關于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞30號）要求，“建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診費用統(tǒng)籌及支付機制，重點保障群眾負擔較重的多發(fā)病、慢性病 。實行個人（家庭）賬戶的，應于2020年底前取消，向門診統(tǒng)籌平穩(wěn)過渡” 。2020年6月16日，省委、省政府印發(fā)《關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》，要求“逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，完善城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌政策” 。在我省全面實施城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌制度可增強城鄉(xiāng)居民門診保障共濟能力，提高基金使用效率，提升參保居民門診保障待遇水平 。
三、可享受門診統(tǒng)籌待遇的人群有哪些？
參加我省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險并足額繳費的參保居民 。
四、開展普通門診統(tǒng)籌工作遵循的原則是？
我省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌工作遵循以下基本原則：
（一）堅持保障基本，用于保障參保居民日常門診常見病、多發(fā)病就診發(fā)生的醫(yī)藥費用支出；
（二）堅持統(tǒng)籌共濟，堅持總量控制、量入而出，保障適度和待遇公平；
（三）堅持協(xié)議管理，主要依托社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、校醫(yī)院（醫(yī)務室）等基層醫(yī)療機構為城鄉(xiāng)居民提供門診統(tǒng)籌就診服務和待遇支付，方便群眾就醫(yī)，降低醫(yī)療服務成本，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。
五、普通門診統(tǒng)籌基金如何籌集？
城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌基金實行單獨核算、單獨管理 。所需基金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥，個人不繳費，原則上應控制在當年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金籌資總額的5-10％ 。
六、普通門診統(tǒng)籌的具體待遇是什么？
（一）起付線與報銷比例 。城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌不設起付線，甲類項目由統(tǒng)籌基金支付60%，乙類項目由統(tǒng)籌基金支付50% 。
（二）支付限額 。城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌年度支付限額確定為200元，單次支付限額為50元 。
七、普通門診統(tǒng)籌的待遇享受期？
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌待遇享受期與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇享受期相同 。
八、參保居民如何選擇定點醫(yī)療機構？
參保居民在參保繳費時，可在參保地醫(yī)保部門公布的縣域內定點基層醫(yī)療機構名單中，自行選擇（或由醫(yī)保經(jīng)辦機構指定）一家定點醫(yī)療機構作為其門診統(tǒng)籌定點服務醫(yī)療機構 。醫(yī)療資源相對薄弱的地區(qū)，參保居民可選擇一所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和所轄的一所村衛(wèi)生室作為門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構 。定點高校醫(yī)療機構承擔本校全部參保在校學生的門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務及管理工作 。居民門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構原則上一年一定，參保居民在下一年度參保繳費時未辦理變更登記的，自動延續(xù)定點 。未成年人、喪失勞動能力的殘疾人、無民事行為能力和限制民事行為能力的參保人員可由其監(jiān)護人或親屬代為選擇或變更門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構 。
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