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陽曲縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診待遇常見問答

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陽曲縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診待遇常見問答


(一)參保居民如何使用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌金?
2018年起，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付額度為每人100元/年，門診統(tǒng)籌基金由各縣(市、區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理 。門診統(tǒng)籌金不退還、不轉(zhuǎn)移、不繼承 。
【陽曲縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診待遇常見問答】參保居民持《診療手冊》在所選擇的首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診使用，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算，參保繳費(fèi)年度可以使用門診統(tǒng)籌金 。
(二)參保大學(xué)生門診統(tǒng)籌如何建立?
2018年起,大學(xué)生門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)為每人100元/年 。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照高校大學(xué)生參保繳費(fèi)人數(shù)和門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，大學(xué)生門診統(tǒng)籌金由各縣(市、區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理，對高校進(jìn)行費(fèi)用支付 。
(三)未成年人(含大學(xué)生)意外傷害門診醫(yī)療費(fèi)如何報(bào)銷?
參保未成年人(含大學(xué)生)在日常生活和學(xué)習(xí)中發(fā)生意外傷害，有可靠證據(jù)證明、無第三方責(zé)任、經(jīng)核查屬實(shí)的，其門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(符合國家、省“三個(gè)目錄”范圍)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍 。
意外傷害門診報(bào)銷：不設(shè)立起付線，乙類項(xiàng)目不承擔(dān)自付部分，按80%的比例報(bào)銷，自然年度最高支付限額為2000元 。
提供材料：1.《城鄉(xiāng)居民(大學(xué)生)醫(yī)保診療手冊》、身份證或戶口簿、個(gè)人(家長)銀行卡原件及復(fù)印件1份;2.財(cái)稅部門統(tǒng)一監(jiān)制的門診票據(jù)原件、費(fèi)用清單、門診病歷、檢查化驗(yàn)報(bào)告、放射報(bào)告、手術(shù)記錄等;3.《太原市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害調(diào)查認(rèn)定審批表》;4.無法確定責(zé)任人的意外傷害事件，需提供目擊者證明或相關(guān)單位、人員無責(zé)任的鑒定與證明材料 。
參保居民發(fā)生意外傷害，自發(fā)生之日起1年內(nèi)未提出申請的，視為自動(dòng)放棄本次意外傷害給付要求 。
報(bào)銷地點(diǎn)：參保地縣(市、區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 。
(四)門診慢性病(門診大額疾病)如何申請?有哪些病種?如何報(bào)銷?
參加陽曲縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保且連續(xù)兩年繳費(fèi)的參保居民，可持《診療手冊》、相應(yīng)病種的住院病歷復(fù)印件、近期紅底免冠照片一張，隨時(shí)到有認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？七M(jìn)行申請 。
門診大額疾病病種：血友病，慢性白血病，肺源性心臟病，惡性腫瘤化療，腎功能衰竭后的血液透析(含腹膜透析)，惡性腫瘤放療，臟器移植后服用抗排異藥，丙型肝炎，戈謝病，龐貝病，真性紅細(xì)胞增多癥，原發(fā)性血小板增多癥，原發(fā)性骨髓纖維化 。備注：真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥和原發(fā)性骨髓纖維化在每年5月或11月申報(bào) 。
經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院科主任初審、專家組審核通過的門診大額疾病參?；颊?，可在申請的定點(diǎn)醫(yī)院享受門診大額疾病醫(yī)療待遇 。屬門診大額疾病支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)立起付線，乙類項(xiàng)目不再承擔(dān)自付部分，統(tǒng)籌基金按75%的比例支付，患者按25%比例自付，在定點(diǎn)醫(yī)院即時(shí)結(jié)算 。
(五)門診慢性病(定額病種)如何申請?有哪些病種?如何報(bào)銷?
參加陽曲縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保且連續(xù)兩年繳費(fèi)的參保居民，在每年5月或11月，可持《診療手冊》、相應(yīng)病種的住院病歷復(fù)印件、近期紅底免冠照片一張，到有認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行申請 。備注：活動(dòng)性結(jié)核出院后可向有認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)院申報(bào) 。
定額病種：癲癇病、風(fēng)濕性心臟病、肝硬化、高血壓Ⅲ級(jí)(極高危)、股骨頭壞死、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、活動(dòng)性結(jié)核、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、再生障礙性貧血、慢性阻塞性肺疾病、慢性中(重)度癥病毒性肝炎、腦血管后遺癥致神經(jīng)功能損傷、帕金森氏癥、強(qiáng)直性脊柱炎、腎功能不全、糖尿病合并心臟病、糖尿病合并視網(wǎng)膜病變、糖尿病合并腎病、糖尿病合并肢端壞疽、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合癥、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥、冠心病未行支架術(shù)或搭橋術(shù)、青光眼、重度精神分裂癥、情感性精神障礙、大骨節(jié)病、氟骨病、克山病 。

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