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父親因病去世后，王望逐一核對(duì)父親在蕪湖市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院治療期間的紙質(zhì)發(fā)票、明細(xì)單和“住院一日清” 。
【患者家屬舉報(bào)三甲醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金，安徽省醫(yī)保局：全面核查】將數(shù)據(jù)導(dǎo)入統(tǒng)計(jì)模型后，王望發(fā)現(xiàn)，蕪湖市第二人民醫(yī)院存在超量開具胰島素、虛構(gòu)血液透析監(jiān)測(cè)時(shí)間、虛構(gòu)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)灌注次數(shù)等15項(xiàng)異常收費(fèi) ，共計(jì)10萬元左右。
2023年7月，王望向國(guó)家醫(yī)療保障局舉報(bào)蕪湖市第二人民醫(yī)院存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、超量開藥、重復(fù)收費(fèi)、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算等違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬刃袨?。
12月3日上午，新京報(bào)采訪人員致電蕪湖市第二人民醫(yī)院，一位工作人員稱，目前蕪湖市政府、衛(wèi)健委組織了專門的調(diào)查組，具體情況需要等官方通報(bào) 。上述工作人員還稱，他已經(jīng)很長(zhǎng)時(shí)間沒在醫(yī)院看到涉事護(hù)士長(zhǎng)，“早就調(diào)離了” 。
當(dāng)日中午，安徽省醫(yī)療保障局在公眾號(hào)發(fā)布通報(bào)：我局于8月8日與蕪湖市醫(yī)保局組成20余人的省市聯(lián)合檢查組進(jìn)駐該院，通過病歷核查、現(xiàn)場(chǎng)詢問及數(shù)據(jù)比對(duì)等方式，核查出舉報(bào)涉及的15個(gè)問題中有10個(gè)問題基本屬實(shí) 。經(jīng)查，該院存在過度診療、過度檢查、超量開藥、重復(fù)收費(fèi)、套用收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等問題，涉及違規(guī)醫(yī)療總費(fèi)用21.82萬元，其中違規(guī)使用醫(yī)?；?8.70萬元。
通報(bào)還表示，在對(duì)舉報(bào)問題開展核查的同時(shí)，省市聯(lián)合檢查組舉一反三，對(duì)該院2022年4月1日—2023年5月31日醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行了全面延伸檢查，目前正在進(jìn)一步核實(shí)，后續(xù)將按程序依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。

患者家屬舉報(bào)三甲醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；穑不帐♂t(yī)保局：全面核查

醫(yī)院ICU護(hù)士長(zhǎng)頻繁催繳費(fèi)
2022年3月19日下午，王望的父親因突發(fā)腦出血，被緊急送至蕪湖市第二人民醫(yī)院急診，隨后經(jīng)歷了三次開顱手術(shù) 。治療期間，王望的父親絕大部分時(shí)間處于昏迷狀態(tài)，一直在該院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）治療。
三次手術(shù)花費(fèi)了將近10萬元，父親在ICU的狀況更讓王望忐忑，“父親才54歲、還年輕，還沒享兒子福，無論是從盡孝還是從尊重生命來說，都不能放棄” 。
王望的姑姑和母親負(fù)責(zé)在醫(yī)院照看父親。姑姑是一名退休會(huì)計(jì)，她每次交完費(fèi)用，會(huì)讓ICU的護(hù)士打一個(gè)單子，看看上面的費(fèi)用結(jié)余。
在累積了數(shù)十張單子之后，王望的姑姑做了一個(gè)Excel表，包括日期、賬面總費(fèi)用、當(dāng)日總費(fèi)用、已交費(fèi)用、自付費(fèi)用占比，再根據(jù)蕪湖市醫(yī)保報(bào)銷的有關(guān)政策大致推算出每天需要自費(fèi)的比例，也就是除手術(shù)外，王望父親住院開支的自費(fèi)比例大約在20%-25%左右。
王望記得，從6月中旬起，他們頻繁接到醫(yī)院ICU護(hù)士長(zhǎng)的催繳費(fèi)電話。先是通知說醫(yī)保金額太大了，要先結(jié)算。2022年6月9日，王望的姑姑先后結(jié)算了2022年3月19日-4月30日和2022年5月1日-5月31日的住院治療費(fèi)用，收取“起付線”900元2次。王望的姑姑當(dāng)場(chǎng)提出質(zhì)疑，醫(yī)院收費(fèi)人員回復(fù)“我們醫(yī)院就是這么規(guī)定的” 。
隨后，又出現(xiàn)早上醫(yī)院打電話說欠款，家屬繳完費(fèi)后，下午醫(yī)院又打電話說欠款。王望的姑姑曾多次去當(dāng)?shù)厥忻穹?wù)中心醫(yī)保窗口咨詢，工作人員表示沒遇到過，建議向蕪湖二院醫(yī)保辦詢問。
王望的父親本身有尿毒癥，在前兩個(gè)月的治療中，王望姑姑統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，在不需要透析的情況下，在ICU進(jìn)行維持治療每天需要交1000元；在需要血液透析/連續(xù)性血液凈化的情況下，每天需要交2000元。
與此同時(shí) ，王望在蕪湖二院公眾號(hào)“住院一日清”的每日消費(fèi)明細(xì)中發(fā)現(xiàn)，2022年7月5日有血透監(jiān)測(cè)的收費(fèi)條目，但他的母親和姑姑當(dāng)日取送衣物的時(shí)候詢問主治醫(yī)師，得到答復(fù)說當(dāng)天沒有做透析。
王望還發(fā)現(xiàn)，“住院一日清”上顯示要插尿管并且留置尿管，但父親罹患尿毒癥多年，早已無尿。這些細(xì)節(jié)加深了王望和家人的懷疑。
2022年7月12日，王望和家人為父親辦理了轉(zhuǎn)院，并先后復(fù)印并封存了全部病歷資料，在經(jīng)過與原件核對(duì)一致后，由院方加蓋公章。

患者家屬舉報(bào)三甲醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金，安徽省醫(yī)保局：全面核查

轉(zhuǎn)院后，因并發(fā)癥醫(yī)治無效，王望父親于2022年10月14日去世。王望告訴新京報(bào)采訪人員，在蕪湖市第二人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）住院治療的117天里，醫(yī)保結(jié)算了75.9萬元，患者自費(fèi)21.9萬元。
家屬自建統(tǒng)計(jì)模型，舉報(bào)醫(yī)院涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；?br /> 王望是一位科研工作者，法學(xué)博士，同時(shí)有經(jīng)濟(jì)學(xué)背景。在他的理解里，父親昏迷后在ICU每天會(huì)執(zhí)行大量相同的項(xiàng)目，可以利用統(tǒng)計(jì)軟件來分析每個(gè)項(xiàng)目的變化趨勢(shì) 。
他開始根據(jù)單據(jù)核查住院費(fèi)用。他將紙質(zhì)發(fā)票、明細(xì)單和“住院一日清”上的信息掃描成電子版，再一一輸入Excel表格中，對(duì)每項(xiàng)治療項(xiàng)目按照日期排序，再通過R語言軟件繪制出這些治療項(xiàng)目的變化趨勢(shì) 。定位到上升快、波動(dòng)大等異常的時(shí)段和治療項(xiàng)目后，他再仔細(xì)對(duì)比醫(yī)囑、護(hù)理記錄、費(fèi)用清單三項(xiàng)資料記載的數(shù)量。
他發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有不少異常的收費(fèi)項(xiàng) 。比如《費(fèi)用明細(xì)清單》上顯示血透監(jiān)測(cè)的總時(shí)間是697.5小時(shí)，而連續(xù)性血液凈化時(shí)間則為433小時(shí) ，血透監(jiān)測(cè)時(shí)間是連續(xù)性血液凈化時(shí)間的1.6倍。血透檢測(cè)收費(fèi)40元每次或每小時(shí)，連續(xù)性血液凈化80元每小時(shí)，這一項(xiàng)涉及費(fèi)用10580元。
其次，《費(fèi)用明細(xì)清單》上顯示父親住院期間接受運(yùn)動(dòng)療法231次，共11088元。換言之，平均每天接受2次運(yùn)動(dòng)療法，即便是2022年3月19日手術(shù)后、4月6日以及4月7日圍手術(shù)期（手術(shù)前、中、后的一段時(shí)間），也顯示接受了運(yùn)動(dòng)療法。而這段時(shí)間，患者處于危重狀態(tài)，屬于康復(fù)禁忌。
王望提到，康復(fù)醫(yī)學(xué)科7月1日會(huì)診認(rèn)為，當(dāng)時(shí)階段“血凝常規(guī)異常，出血風(fēng)險(xiǎn)較大，存在康復(fù)禁忌，建議積極糾正并復(fù)查血凝常規(guī)，再與我科聯(lián)系” 。而在《病程記錄》、《長(zhǎng)期醫(yī)囑單》、《臨時(shí)醫(yī)囑單》、《護(hù)理記錄》上也未提及任何康復(fù)項(xiàng)目。
王望還發(fā)現(xiàn)，蕪湖市第二人民醫(yī)院涉嫌將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算 ?；颊咦≡浩陂g曾使用8支價(jià)格昂貴的抗生素多黏菌素E甲磺酸鈉（1998元/支），經(jīng)查該藥不在《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2022年）》中，屬于全自費(fèi)藥品。但在出院結(jié)算單上顯示該項(xiàng)目按照醫(yī)保結(jié)算，共15984元。
2023年7月3日，王望基于統(tǒng)計(jì)模型分析發(fā)現(xiàn)的結(jié)果向國(guó)家醫(yī)保局舉報(bào)：蕪湖市第二人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員涉嫌虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、超量開藥、重復(fù)收費(fèi)、串換藥品、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算等涉嫌嚴(yán)重違法違規(guī)騙取、使用醫(yī)療保障基金的行為，至少騙取、違規(guī)使用醫(yī)?；?5861.93元-103681.93元。

患者家屬舉報(bào)三甲醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；?，安徽省醫(yī)保局：全面核查

9月25日，蕪湖市醫(yī)療保障基金監(jiān)管事務(wù)中心向王望發(fā)送的《蕪湖市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管線索處理結(jié)果告知書》顯示，今年8月，安徽省和蕪湖市醫(yī)保部門對(duì)前述問題完成調(diào)查。處理結(jié)果為“醫(yī)保部門追回186914.7元醫(yī)?；?nbsp;，并處違約金56074.41元”，同時(shí)要求“蕪湖市第二人民醫(yī)院退還舉報(bào)人31287.29元患者自付費(fèi)用。”
“違法違規(guī)使用醫(yī)?；瓞F(xiàn)象依然普遍存在”
據(jù)12月3日安徽省醫(yī)療保障局通報(bào)，根據(jù)該院與蕪湖市醫(yī)保部門簽訂的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，蕪湖市醫(yī)保局先行按協(xié)議進(jìn)行了處理：一是全額追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?，并按30%頂格扣罰違約金56074.41元；二是約談醫(yī)院有關(guān)負(fù)責(zé)人，責(zé)令其立即整改；三是分別移交公安、衛(wèi)健部門進(jìn)一步核查處理。目前，以上各項(xiàng)處理措施均已完成。同時(shí) ，蕪湖市醫(yī)保局已按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，啟動(dòng)行政處罰程序。
2021年1月，國(guó)務(wù)院發(fā)布了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，其中對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的騙取醫(yī)保基金、違法違規(guī)行為，做出了明確規(guī)定。
“誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目”騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。
“違反診療規(guī)范過度診療……重復(fù)收費(fèi)、串換藥品”等行為，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款。
中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生文化協(xié)會(huì)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保支付研究中心研究員仲崇明告訴新京報(bào)采訪人員，此次違規(guī)使用醫(yī)?；饚淼挠绊懛浅毫?，一方面讓患者對(duì)蕪湖二院ICU收費(fèi)粗放、醫(yī)保支付混亂產(chǎn)生疑問。另一方面也讓群眾對(duì)涉事醫(yī)院的醫(yī)德、醫(yī)保專業(yè)性心生懷疑。
出現(xiàn)這種現(xiàn)象更深層次的原因，仲崇明坦言，ICU和藥店分別是醫(yī)改的兩頭，他解釋，在ICU里每一個(gè)病人都可視為特病單議，醫(yī)保事實(shí)上并非按照DRG/DIP（按照疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)/按病種分值付費(fèi)）收付費(fèi) ，而接近于按項(xiàng)目收付費(fèi) 。醫(yī)保部門在面對(duì)ICU各種復(fù)雜問題進(jìn)行監(jiān)管時(shí)，“它的刀鋒是偏鈍的。”在這樣的情況下，若醫(yī)保部門能夠在患者進(jìn)行咨詢時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，而非把患者及其家屬推回醫(yī)院醫(yī)保辦，就會(huì)避免產(chǎn)生違規(guī)行為。
仲崇明提到，如果有關(guān)部門針對(duì)這個(gè)線索，將監(jiān)管做實(shí)做細(xì)，能夠倒查一部分醫(yī)院的ICU醫(yī)保結(jié)算，也是堅(jiān)決堅(jiān)持醫(yī)療反腐的應(yīng)有之義。另外，如果現(xiàn)有的DRG、DIP醫(yī)保支付方式乃至醫(yī)保基金監(jiān)管，確實(shí)對(duì)ICU有所影響，那么醫(yī)保部門也應(yīng)大興調(diào)查研究之風(fēng)，會(huì)同衛(wèi)健部門，對(duì)ICU的支付管理、基金監(jiān)管、患者利益保護(hù) ，做出更為明確有效的規(guī)定。
7月15日，國(guó)家醫(yī)療保障局在官方網(wǎng)站上公布了《2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》政策解讀。其中提到，隨著飛行檢查工作的持續(xù)開展，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制，但違法違規(guī)使用醫(yī)保基金現(xiàn)象依然普遍存在，同時(shí)還呈現(xiàn)出手段更趨隱蔽并和醫(yī)療腐敗交織的特點(diǎn) 。
隨著監(jiān)管力度的不斷加大，各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；鹗艿教幜P，其中不乏三甲醫(yī)院。
2022年4月，遵義市醫(yī)保局在基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度考核中發(fā)現(xiàn)遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室在收取“呼吸機(jī)輔助呼吸”費(fèi)用時(shí)，多收“持續(xù)吸氧”費(fèi)用，涉及違規(guī)使用醫(yī)?；?9450元。
今年5月6日，天津市醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于對(duì)天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)保違法違規(guī)行為行政處理決定的公示》，通報(bào)稱該醫(yī)院存在串換診療項(xiàng)目、重復(fù)收取藥品和耗材費(fèi)用、過度檢車等，要求退回醫(yī)療保險(xiǎn)金，并處罰款2029299.02元。而在5月5日，天津市紀(jì)委監(jiān)委通報(bào)，天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院原黨委書記范玉強(qiáng)涉嫌嚴(yán)重違紀(jì)違法，目前正接受紀(jì)律審查和監(jiān)察調(diào)查。
提及如何規(guī)避再次出現(xiàn)此類現(xiàn)象，仲崇明坦言，最重要的是落實(shí)好現(xiàn)行制度，沒有規(guī)矩不成方圓，一邊消滅有問題的地方，一邊完善工作監(jiān)管體系，形成此消彼長(zhǎng) ，問題變少，工作水平增強(qiáng) 。其次，不管是醫(yī)師法、醫(yī)療保障法，還是醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理?xiàng)l例等，目前我們國(guó)家還沒有專門保護(hù)患者利益的法律，未來可以由立法部門協(xié)同多個(gè)部門共同推進(jìn)，支持市場(chǎng)主體、相關(guān)部門分別用好手上權(quán)利與權(quán)力，扛起法律責(zé)任、行為道義。
9月22日，國(guó)家醫(yī)保局召開的例行新聞發(fā)布會(huì)上，國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長(zhǎng)顧榮介紹，今年上半年，全國(guó)醫(yī)保部門共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)39萬家，處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)16萬家，追回醫(yī)保相關(guān)資金63.4億元。2018年以來累計(jì)追回835億元。
顧榮還提到，將加快研究起草《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》實(shí)施細(xì)則，不斷提升監(jiān)管專業(yè)化、規(guī)范化、法治化水平。
（王望為化名）
新京報(bào)采訪人員李聰