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廣州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)政策解讀

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廣州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)政策解讀



廣州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)政策解讀


圖源：廣州市醫(yī)療保障局
一、制定背景
2021年1月國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《國(guó)家待遇清單》），2022年2月省醫(yī)保局、省財(cái)政廳聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號(hào) ， 以下簡(jiǎn)稱《省待遇清單》），對(duì)醫(yī)療保障的制度框架、參保繳費(fèi)、待遇標(biāo)準(zhǔn)等政策提出了新的規(guī)定和要求 。
2021年4月國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)） ， 2021年12月省政府辦公廳印發(fā)《廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》（粵府辦〔2021〕56號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《省門(mén)診共濟(jì)保障辦法》），要求改革個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)和健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，通過(guò)改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶增加的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，主要用于提高職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障待遇 。
2021年8月我省出臺(tái)新的《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（廣東省人民政府令第287號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《省生育保險(xiǎn)規(guī)定》），對(duì)生育保險(xiǎn)參保征繳、待遇保障、經(jīng)辦管理監(jiān)督等政策進(jìn)行了具體規(guī)定 。2022年3月省醫(yī)保局印發(fā)《廣東省職工生育保險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)程（試行）》，統(tǒng)一規(guī)范了全省生育保險(xiǎn)經(jīng)辦管理流程、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則 。目前我市已按要求貫徹實(shí)施省新的生育保險(xiǎn)政策，現(xiàn)行《廣州市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（穗府辦規(guī)〔2019〕12號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《市生育保險(xiǎn)辦法》）部分政策內(nèi)容已不再實(shí)施 。
為進(jìn)一步推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施工作，現(xiàn)將原在《市生育保險(xiǎn)辦法》表述且須繼續(xù)實(shí)施的生育保險(xiǎn)待遇政策，平移整合進(jìn)我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策文件，并明確不能直接結(jié)算生育醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)待遇政策，制訂《關(guān)于廣州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》） ， 同步廢除《市生育保險(xiǎn)辦法》 。
二、主要修訂內(nèi)容
《通知》一是將現(xiàn)行我市政策文件中符合國(guó)家、省規(guī)定的職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受時(shí)間起點(diǎn)、個(gè)人先自付比例、住院支付比例等政策平移進(jìn)來(lái)，確保政策的完整性和延續(xù)性 。二是對(duì)標(biāo)《國(guó)家待遇清單》《省待遇清單》《省生育保險(xiǎn)規(guī)定》《省門(mén)診共濟(jì)保障辦法》有關(guān)規(guī)定要求 ， 修訂完善我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)部分待遇政策 。
　?。ㄒ唬┨岣咂脹耪锿吵鎦Ц侗壤橢Ц斷薅?。退休人員在選定的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，支付比例由80%提高到85%，提高5個(gè)百分點(diǎn) 。選定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及選定的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在職職工和退休人員支付比例分別提高至65%、70%（原未經(jīng)轉(zhuǎn)診的支付比例為45%、轉(zhuǎn)診后支付比例為55%） 。
將普通門(mén)診最高支付限額由每月300元，調(diào)整為在職職工、退休人員分別為上上年度本市城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的5%、7% 。據(jù)測(cè)算，2023年在職職工年度限額約為7,200元，比現(xiàn)行年累加額度（300×12=3,600元）提高3,600元 ， 退休人員年度限額約為10,100元，比現(xiàn)行累加額度（300×12=3,600元）高6,500元 。
　?。ǘ┙檔橢骯ひ獎(jiǎng)Ｗ≡浩鷥侗曜?。參保人員起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整為在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分別為250元、500元、1,000元 。與原政策比較，在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)，在職職工分別降低150元、300元、600元 ， 退休人員分別降低30元、60元、120元 。

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