蘭州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則
第一章 總則
第一條 為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)制度，切實減輕職工門診醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)甘肅省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》(甘政辦發(fā)〔2021]111 號)文件要求，結(jié)合我市實際，制定本實施細則 。
第二條 建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制，是將門診醫(yī)療費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，切實減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，實現(xiàn)制度更加公平可持續(xù) 。
第三條 職工醫(yī)保門診共濟保障的基本原則：堅持保障基本，實行統(tǒng)籌共濟，切實維護參保人員權(quán)益 。堅持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接 。堅持協(xié)同聯(lián)動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉(zhuǎn)換 。堅持因地制宜 ， 既盡力而為、又量力而行，完善制度、引導預期，積極探索增強職工醫(yī)保門診保障的有效途徑 。
第四條 本實施細則適用于蘭州市職工醫(yī)保參保人員(以下簡稱參保人員)，包括：在職職工、退休職工、靈活就業(yè)人員的普通門診醫(yī)療費用保障 。
第二章 門診共濟待遇
第五條 在做好群眾負擔較重的門診慢特病醫(yī)療保障工作的基礎上，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍 。
第六條 調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶收入結(jié)構(gòu) ， 單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部納入統(tǒng)籌基金 ， 增加的統(tǒng)籌基金用于建立職工門診統(tǒng)籌制度，提高參保人員門診待遇 。
第七條 參加職工醫(yī)保并在待遇享受期內(nèi)的人員，按規(guī)定享受職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障待遇 。
一個自然年度內(nèi)，參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，累計發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，在起付標準200元以上，最高支付限額2500元以內(nèi)的納入報銷范圍 。支付比例為三級定點醫(yī)療機構(gòu)在職人員55%、退休人員60% ， 二級定點醫(yī)療機構(gòu)在職人員60%、退休人員65%，一級定點醫(yī)療機構(gòu)在職人員65%、退休人員70% 。
第八條 做好普通門診統(tǒng)籌與門診慢特病、日間手術(shù)、住院醫(yī)療等其他待遇的政策銜接 。參保人員已辦理門診慢特病的，優(yōu)先按門診慢特病政策予以保障,超出門診慢特病限額發(fā)生的門診醫(yī)療費用，按普通門診統(tǒng)籌政策予以保障 。參保人員日間手術(shù)及住院期間，不享受普通門診統(tǒng)籌及門診慢特病待遇 。中醫(yī)藥日間診療納入普通門診共濟保障支付范圍限額內(nèi)，起付標準、報銷比例執(zhí)行普通門診統(tǒng)籌政策標準 。
第三章 服務管理
【原文 蘭州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則】第九條 職工門診統(tǒng)籌層次同職工基本醫(yī)療保險保持一致，實行市級統(tǒng)籌 。
第十條 門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用支付范圍應符合國家有關(guān)基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材、診療項目目錄管理的規(guī)定 。
第十一條 完善定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理,將門診醫(yī)療服務納入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容，引導定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范提供診療服務 。根據(jù)國家和省級規(guī)定，相關(guān)條件具備后，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診所需用藥無法滿足時，可持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥 。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務納入門診保障范圍，執(zhí)行線上線下醫(yī)保同等支付政策 。
第十二條 參保職工門診統(tǒng)籌費用異地就醫(yī)直接結(jié)算無需備案，可在就醫(yī)地已開通異地就醫(yī)門診直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就診 。未開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的地區(qū)，參保職工可選擇在常駐地、居住地或安置地的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī) 。
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