甘肅省省直職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則
【原文 甘肅省省直職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則】第一章 ?總??則
第一條??為進一步健全職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)制度，提升省直職工醫(yī)保門診保障水平，根據《甘肅省人民政府辦公廳關于印發(fā)甘肅省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》(甘政辦發(fā)〔2021〕111號)，結合工作實際，制定本實施細則 。
第二條?建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制，主要是將門診醫(yī)療費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，切實減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，實現(xiàn)制度更加公平可持續(xù) 。
第三條 ?本細則適用于甘肅省省直職工基本醫(yī)療保險參保人員(以下簡稱參保人員) 。
第四條??醫(yī)療保障行政部門牽頭負責門診共濟政策修訂、組織實施和監(jiān)督管理工作 。醫(yī)療保障經辦機構負責基金籌集、管理和待遇審核、支付等工作 。財政部門依照社會保險基金財務制度做好基金的財政專戶管理、財務監(jiān)督等相關工作 。
第二章???門診共濟保障待遇
第五條??在做好門診慢特病醫(yī)療保障工作的基礎上，建立職工醫(yī)保門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌保障機制，將普通門診多發(fā)病、常見病的醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍 。職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌、門診慢特病、談判藥品醫(yī)療費用按政策規(guī)定 ， 分別報銷 。
第六條??調整統(tǒng)籌基金和個人賬戶收入結構 ， 單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金，增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強門診共濟保障功能，提高參保人員門診待遇 。
第七條? ?參保人員參保繳費后可享受門診統(tǒng)籌報銷待遇；中斷繳費的參保人員補繳醫(yī)療保險費后，從繳費當月起可享受門診統(tǒng)籌報銷待遇 。
第八條??一個自然年度內，參保人員在定點醫(yī)療機構普通門診累計發(fā)生的起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內醫(yī)療費用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍 。門診統(tǒng)籌年度累計起付標準為200元 ， 支付限額為2500元 。在職職工統(tǒng)籌基金支付比例為60%，退休人員統(tǒng)籌基金支付比例為65% 。起付標準、最高支付限額和基金支付比例，可根據省直職工醫(yī)?；鹎闆r動態(tài)調整 。
第九條??最高支付限額按年度計算 ， 不結轉下一年度，僅限本人使用 。
第十條??門診醫(yī)療費用支付范圍嚴格執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《甘肅省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務價格項目目錄(2022版)》和《甘肅省基本醫(yī)療保險醫(yī)療醫(yī)用耗材目錄》規(guī)定 。參保人員在定點醫(yī)療機構就診門診發(fā)生的政策范圍內的檢查、治療、藥品等醫(yī)療費用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍 。屬于乙類的藥品、醫(yī)療服務價格項目及醫(yī)療醫(yī)用耗材 ， 個人先自付10%，再按規(guī)定的比例予以報銷 。
第三章???個人賬戶使用管理
第十一條? ?改革職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法：
(一)在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2% ， 原單位繳納的基本醫(yī)療保險費不再計入個人賬戶 。
(二)退休人員個人賬戶劃入額度為每人每月120元 。????
(三)參保人員補繳欠費(含不足繳費年限補繳)按本人參保繳費基數的2%劃入個人賬戶 。
第十二條???職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍包括：
(一)主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用 。
(二)可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用 ， 以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用 。????????
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