武漢職工醫(yī)保門診報銷指南
根據(jù)2023年01月13日發(fā)布的《武漢市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細(xì)則》，2023年2月1日起 ， 武漢市正式實施職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌，普通門診費用符合條件的也能報銷了 。
一、報銷范圍
參保人員在定點一級及以上醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心門診就醫(yī)，發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用 ， 在一個自然年度內(nèi)累計超過普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由統(tǒng)籌基金按比例支付 。統(tǒng)籌基金支付設(shè)定門診統(tǒng)籌年度支付限額 。
二、報銷起付標(biāo)準(zhǔn)
【武漢職工醫(yī)保門診報銷比例+限額+起付標(biāo)準(zhǔn)】普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)按年度設(shè)定，在一個自然年度內(nèi)累計計算 。
1、在職人員：起付標(biāo)準(zhǔn)為700元；
2、退休人員：起付標(biāo)準(zhǔn)為500元 。
三、報銷比例
參保人員發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用 ， 在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的，由統(tǒng)籌基金和個人按照下列規(guī)定比例分別負(fù)擔(dān)：
1、在職職工：
一級醫(yī)療機構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）普通門診就醫(yī)的，個人支付比例為20%，統(tǒng)籌基金支付比例為80%；
二級醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī)的，個人支付比例為40%，統(tǒng)籌基金支付比例為60%；
三級醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī)的，個人支付比例為50%，統(tǒng)籌基金支付比例為50%；
2、退休職工：
一級醫(yī)療機構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）普通門診就醫(yī)的，個人支付比例為16%，統(tǒng)籌基金支付比例為84%；
二級醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī)的，個人支付比例為32% ， 統(tǒng)籌基金支付比例為68%；
三級醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī)的 ， 個人支付比例為40%，統(tǒng)籌基金支付比例為60% 。
注：參保人員使用基本醫(yī)療保險藥品目錄中的乙類藥品和醫(yī)療服務(wù)診療項目目錄中的乙類項目的 ， 個人先支付10%，余額再按照上述規(guī)定執(zhí)行 。
四、報銷限額
普通門診統(tǒng)籌年度支付限額為——
1、在職人員：3500元；
2、退休人員：4000元 。
注：支付限額在一個自然年度內(nèi)有效 ， 不滾存、不累計 ， 不能轉(zhuǎn)讓他人使用 。
五、相關(guān)說明
1、參保人員因其他情形在本市統(tǒng)籌范圍以外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用 ， 個人先支付10%后，余額按照上述報銷起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例、報銷限額執(zhí)行 。
2、在經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地安置、常駐異地、異地長期居住備案的參保人員，在安置地、常駐地、長期居住地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，按照上述報銷起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例、報銷限額執(zhí)行 。
3、參保人員在異地發(fā)生的普通門診費用，按照異地就醫(yī)管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行 。
4、普通門診統(tǒng)籌費用與門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韻巒吵潑耪锫夭 。┩吵鋟延梅直鴯芾恚?分別計算 。
5、普通門診統(tǒng)籌支付限額與住院、門診慢特病、納入“雙通道”管理的國家醫(yī)保談判藥品的年度支付限額分別計算，合并計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額 。
注：符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，用人單位及參保人員不再另行繳費 。用人單位未按照規(guī)定繳納職工醫(yī)保費，給在職職工和退休人員造成損失的，由用人單位承擔(dān)醫(yī)療費用相關(guān)賠償 。
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