重要約定
1、指定醫(yī)院
?。?） 住院治療發(fā)生醫(yī)保目錄內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用的指定醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)為中國大陸境內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。
?。?）《“常州惠民?！碧囟ǜ哳~藥品目錄》內(nèi)的藥品處方開具的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)為“常州惠民保”指定的二級以上基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)公立醫(yī)院 。
?。?）上海質(zhì)子重離子醫(yī)院住院費(fèi)用責(zé)任醫(yī)療機(jī)構(gòu)：僅指上海質(zhì)子重離子醫(yī)院；地址：上海市浦東新區(qū)康新公路4365號 。
2、理賠時(shí)效
?。?）保險(xiǎn)公司在收到申請人保險(xiǎn)金給付申請及相關(guān)理賠資料后，將在10日內(nèi)做出核定；情形復(fù)雜的，在30日內(nèi)（但投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料的期間不計(jì)算在內(nèi)）作出核定 。
?。?）對性質(zhì)明確、屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事件，10日內(nèi)履行給付保險(xiǎn)金義務(wù)，通過銀行轉(zhuǎn)賬方式將賠款劃入受益人指定銀行帳戶；
?。?）對不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，保險(xiǎn)公司自作出核定之日起3日內(nèi)，告知索賠人員 。
3、關(guān)于使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的約定
?。?）被保險(xiǎn)人未使用所屬社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)先行報(bào)銷結(jié)算的，本產(chǎn)品不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任 。
?。?）基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保地變更：保險(xiǎn)期間內(nèi)，由于工作等原因 ， 被保險(xiǎn)人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)至其他城市的，被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的在本產(chǎn)品約定范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后 ， 可向本產(chǎn)品申請理賠，申請時(shí)須同時(shí)提供被保險(xiǎn)人購買本產(chǎn)品時(shí)是常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的有效證明 。
?。?）投保人須經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障后，才能進(jìn)行保險(xiǎn)理賠 。對于基本醫(yī)保統(tǒng)籌待遇封鎖期間發(fā)生的費(fèi)用不予理賠 。
4、異地報(bào)銷
參保人員異地就醫(yī)（包含轉(zhuǎn)外就醫(yī)情形）符合所在地基本醫(yī)保、衛(wèi)生行政部門管理辦法要求，按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診和備案手續(xù)的，正常享受本產(chǎn)品保障待遇 。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診和備案手續(xù)的，按本產(chǎn)品正常享受保障待遇的50%執(zhí)行（以相關(guān)急診病歷資料、證明材料和急診發(fā)票為準(zhǔn)） 。
5、既往癥約定
?。?）參保年度前兩年（即2020年或2021年）享受過大病保險(xiǎn)補(bǔ)償待遇的常州基本醫(yī)保參保人 ， 定義為既往癥參保人，報(bào)銷比例按照既往癥的比例進(jìn)行補(bǔ)償 。針對困難人群的既往癥認(rèn)定，是指2020年或2021年，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后、個(gè)人負(fù)擔(dān)超過2萬元（含）以上的住院和門診特定病合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的人群 。
?。?）2022年以非既往癥身份參保的，后續(xù)服務(wù)期內(nèi)續(xù)保均按照非既往癥政策享受待遇 。
6、費(fèi)用補(bǔ)償原則約定
本產(chǎn)品為醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償型，總體給付原則是各方（包括但不限于基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、公費(fèi)醫(yī)療，城市定制型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、工作單位、侵權(quán)人或侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)方及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等）匯總給付金額不超過參保人實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用 。
7、除外責(zé)任
除外責(zé)任詳見《產(chǎn)品詳情》和《保險(xiǎn)條款》 。
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