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原文 西安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌暫行辦法通知( 三 )

云知道門診


(一)全年實(shí)際發(fā)生的符合結(jié)算范圍的門診費(fèi)用在該門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度協(xié)議指標(biāo)費(fèi)用的90%以上(含90%)的 ， 按100%結(jié)算獎(jiǎng)勵(lì)給該門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu);全年實(shí)際發(fā)生的符合結(jié)算范圍的門診費(fèi)用在該門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度協(xié)議指標(biāo)費(fèi)用的90%以下的 ， 據(jù)實(shí)結(jié)算 ， 剩余部分返還基金 。
(二)全年實(shí)際發(fā)生的符合結(jié)算范圍的門診費(fèi)用超過(guò)該門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度協(xié)議指標(biāo)費(fèi)用 ， 超出部分不予補(bǔ)償 ， 由該門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān) 。
第二十條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議 ， 將門診統(tǒng)籌政策要求、管理措施、次均費(fèi)用、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎(jiǎng)懲機(jī)制、參保居民滿意度等落實(shí)到醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中 ， 并嚴(yán)格履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)也應(yīng)與受委托的村衛(wèi)生室簽訂相應(yīng)的委托協(xié)議 。門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含受委托的村衛(wèi)生室)必須建立符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理要求的信息系統(tǒng) ， 并與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算 。
第二十一條門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照服務(wù)協(xié)議做好參保居民的就醫(yī)服務(wù)工作 ， 不得以任何借口推諉、拒絕參保居民就醫(yī);要確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 ， 不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平;要嚴(yán)格按照衛(wèi)生部門《處方管理辦法》,開(kāi)具正規(guī)處方;要嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)制度和財(cái)務(wù)管理制度的有關(guān)規(guī)定 ， 據(jù)實(shí)打印醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票和結(jié)算單 。
第二十二條參保居民到門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí) ， 門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真核實(shí)參保居民身份 ， 并按本辦法規(guī)定對(duì)參保居民發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷 。
第二十三條門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真記錄參保居民門診就醫(yī)信息 ， 保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、規(guī)范 ， 及時(shí)將參保患者就醫(yī)信息錄入并上傳至相應(yīng)的負(fù)責(zé)與其結(jié)算的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 。對(duì)于數(shù)據(jù)信息上傳不符合要求的 ， 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可不予結(jié)算 。第二十四條各門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極推行家庭責(zé)任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)服務(wù) ， 要將門診統(tǒng)籌工作與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)緊密結(jié)合 ， 積極探索將居民健康指導(dǎo)、慢性病管理等與門診統(tǒng)籌相結(jié)合 。
第五章職責(zé)分工
第二十五條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌由市醫(yī)療保障局統(tǒng)一組織實(shí)施 ， 各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦 。
第二十六條市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程的制定、實(shí)施 ， 以及基金的使用管理、收支預(yù)決算制度的建立 ， 對(duì)區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督 。
第二十七條區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌工作的組織、宣傳和實(shí)施;指導(dǎo)本區(qū)域內(nèi)各相關(guān)機(jī)構(gòu)做好參保居民門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇、簽約及變更等工作;并接受市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的委托 ， 負(fù)責(zé)本區(qū)域內(nèi)門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)督、管理以及費(fèi)用結(jié)算等工作 。
第六章附則
第二十八條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌費(fèi)用的籌集標(biāo)準(zhǔn)、支付比例及最高支付限額的調(diào)整 ， 根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基金收支情況 ， 由市醫(yī)療保障局適時(shí)調(diào)整 。
第二十九條大學(xué)生門診統(tǒng)籌工作暫按原辦法執(zhí)行 。
第三十條本辦法自2020年1月1日起施行 。

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