第九條參保居民在門診統(tǒng)籌醫(yī)療機構發(fā)生的下列門診醫(yī)療費用納入門診統(tǒng)籌資金支付范圍:
(一)符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的用藥范圍、診療項目、服務設施范圍的普通門診醫(yī)療費用(含市內(nèi)轉(zhuǎn)診費用) 。
(二)一般診療費納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的部分;
(三)其他符合國家、省、本市規(guī)定的納入門診統(tǒng)籌基金支付的費用 。
第十條出生6個月內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的新生兒 ， 其出生到參保前所發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用納入門診統(tǒng)籌支付范圍 ， 按規(guī)定給予支付 。
第三章就醫(yī)管理
第十一條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實行定點就醫(yī)管理的辦法 。參保居民可在公布的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌醫(yī)療機構名單中自愿選擇一家一級及以下的基層醫(yī)療機構( 包括:一級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及社區(qū)衛(wèi)生服務站、門診部)作為本人的門診統(tǒng)籌醫(yī)療機構就醫(yī) 。參保居民可到門診統(tǒng)籌醫(yī)療機構簽約 ， 未成年人可由其監(jiān)護人代為簽約門診統(tǒng)籌醫(yī)療機構 。
第十二條鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 (社區(qū)衛(wèi)生服務中心)可根據(jù)自己的實際情況 ， 委托其所管理的村衛(wèi)生室負責簽約參保居民的日常診治等門診統(tǒng)籌業(yè)務 ， 并根據(jù)各村衛(wèi)生室的業(yè)務量、服務質(zhì)量等考核因素 ， 統(tǒng)籌安排和分配本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽約參保居民的門診統(tǒng)籌資金 。
第十三條一個醫(yī)療保險年度內(nèi) ， 參保居民選定的門診統(tǒng)籌醫(yī)療機構不得變更 。參保居民需要變更門診統(tǒng)籌醫(yī)療機構的 ， 在未發(fā)生門診統(tǒng)籌費用前 ， 于每年度的第一季度內(nèi) ， 到新選定的門診統(tǒng)籌醫(yī)療機構簽約 。未變更門診統(tǒng)籌醫(yī)療機構的參保居民默認其上一年度簽約的基層醫(yī)療機構為其門診統(tǒng)籌醫(yī)療機構 。
第十四條參保居民在門診統(tǒng)籌醫(yī)療機構門診就醫(yī)時 ， 應當出具本人西安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費憑證(身份證 ， 未成年人可出具戶口簿),并憑證辦理記賬手續(xù) 。參保居民應自覺遵守城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的政策規(guī)定 ， 按要求在有關結算單據(jù)上簽名認可 ， 并留下聯(lián)系電話 。
第十五條一個醫(yī)療保險年度內(nèi) ， 參保居民未經(jīng)許可在非本人簽約的門診統(tǒng)籌醫(yī)療機構發(fā)生的門診費用 ， 由參保居民自行承擔 。
第十六條參保居民就醫(yī)時因簽約的門診統(tǒng)籌醫(yī)療機構條件所限需轉(zhuǎn)診的 ， 須經(jīng)本人簽約的門診統(tǒng)籌醫(yī)療機構批準同意后 ， 轉(zhuǎn)往指定的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構門診治療 ， 其轉(zhuǎn)診所發(fā)生的門診醫(yī)療費用先由患者自行墊付 ， 再到簽約的門診統(tǒng)籌醫(yī)療機構按規(guī)定予以報銷 。未經(jīng)簽約的門診統(tǒng)籌醫(yī)療機構批準 ， 自行到其他醫(yī)療機構就醫(yī)所發(fā)生的門診醫(yī)療費用不予支付 。
第四章醫(yī)療費用結算和管理
第十七條市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與門診統(tǒng)籌醫(yī)療機構采取按人頭付費、總額預付的方式進行結算 ， 實行協(xié)議管理 。
第十八條市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)各門診統(tǒng)籌醫(yī)療機構簽約人數(shù) ， 按每人每年80元標準 ， 分每半年將門診統(tǒng)籌費用預撥給區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構 ， 并由區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構撥付至門診統(tǒng)籌醫(yī)療機構 。每個醫(yī)療保險年度終結后 ， 由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按照服務協(xié)議對門診統(tǒng)籌醫(yī)療機構的門診統(tǒng)籌醫(yī)療費進行年終決算 。
第十九條年終決算按照 “結余獎勵、超支不補”的原則 ， 根據(jù)各門診統(tǒng)籌醫(yī)療機構全年實際發(fā)生的符合結算范圍的門診費用與協(xié)議指標關系 ， 按照下列規(guī)定結算:
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