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門急診+門特住院+特殊醫(yī)用耗材 穗歲康報銷范圍

云知道費用


門急診+門特住院+特殊醫(yī)用耗材 穗歲康報銷范圍


（一）住院和門特基本醫(yī)療費用補償
在保障期內(nèi)，被保險人按照規(guī)定在定點醫(yī)療機構(gòu)住院和進(jìn)行門診特定病種門診治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用中，個人負(fù)擔(dān)費用年度累計1.6萬元以上部分，由“穗歲康”支付80%，年度累計最高支付限額為100萬元 。
個人負(fù)擔(dān)費用是指：社會醫(yī)療保險基本醫(yī)療費用中起付標(biāo)準(zhǔn)及以下費用、共付段個人按照比例支付的費用 。
被保險人進(jìn)行指定手術(shù)單病種治療所產(chǎn)生醫(yī)療費用，與廣州市社會醫(yī)療保險待遇同步，按照住院待遇進(jìn)行理賠結(jié)算 。（下同）
（二）住院合規(guī)藥品費用和檢驗檢查費用補償
在保障期內(nèi)，被保險人按照規(guī)定在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的確因病情需要使用的合規(guī)藥品費用和檢驗檢查費用中，個人負(fù)擔(dān)費用年度累計1.6萬元以上部分，由“穗歲康”支付70%，年度累計最高支付限額為100萬元 。
個人負(fù)擔(dān)費用是指：個人按照規(guī)定比例先自付的藥品和檢驗檢查費用、超社會醫(yī)療保險限額標(biāo)準(zhǔn)的藥品和檢驗檢查費用、超出社會醫(yī)療保險藥品目錄限制支付范圍的藥品費用、社會醫(yī)療保險目錄外且不屬于負(fù)面清單的藥品和檢驗檢查費用 。
超社會醫(yī)療保險限額標(biāo)準(zhǔn)的藥品和檢驗檢查費用是指：超社會醫(yī)療保險年度最高支付限額以上費用、城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險超單次住院檢驗檢查支付限額以上的費用、超社會醫(yī)療保險目錄中部分藥品支付標(biāo)準(zhǔn)以上的費用 。
被保險人在各種特種（需）病區(qū)、外賓華僑、港、澳病區(qū)住院所發(fā)生的藥品費用和檢驗檢查費用不納入本項支付范圍 。
（三）門診合規(guī)藥品費用補償
在保障期內(nèi)，被保險人按照規(guī)定在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)或指定專科醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行普通門（急）診和門診特定病種治療，確因病情需要發(fā)生的合規(guī)藥品費用中，個人負(fù)擔(dān)費用由“穗歲康”按照下列標(biāo)準(zhǔn)支付，年度累計最高支付限額為30萬元 。
個人負(fù)擔(dān)費用是指：個人按照規(guī)定比例先自付的藥品費用、超社會醫(yī)療保險限額標(biāo)準(zhǔn)的藥品費用、不屬于社會醫(yī)療保險藥品目錄限制支付范圍的藥品費用、社會醫(yī)療保險目錄外且不屬于負(fù)面清單的藥品費用 。
超社會醫(yī)療保險限額標(biāo)準(zhǔn)的藥品費用是指：超社會醫(yī)療保險年度最高支付限額以上費用、超門診月度/年度限額以上費用、超門診特定病種統(tǒng)籌基金最高支付限額以上費用、超社會醫(yī)療保險目錄中部分藥品支付標(biāo)準(zhǔn)以上的費用 。
【門急診+門特住院+特殊醫(yī)用耗材 穗歲康報銷范圍】被保險人在特需醫(yī)療門診就診發(fā)生超出社會醫(yī)療保險支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的藥品費用不納入本項支付范圍 。
1. 使用協(xié)議期內(nèi)談判藥品、符合指定適應(yīng)癥范圍的創(chuàng)新藥品發(fā)生的合規(guī)藥品費用（含憑定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)?？漆t(yī)師處方到指定藥店購買并在定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療使用的創(chuàng)新藥品費用）中，個人負(fù)擔(dān)費用年度累計1.6萬元以上部分，由“穗歲康”支付60% 。
指定創(chuàng)新藥品目錄、適應(yīng)癥范圍、購買創(chuàng)新藥品指定藥店清單請關(guān)注“穗歲康”公眾號咨詢；創(chuàng)新藥品在進(jìn)入社會醫(yī)療保險藥品目錄或協(xié)議期內(nèi)談判藥品目錄后自動退出創(chuàng)新藥品目錄 。
2. 使用其他藥品發(fā)生的合規(guī)費用中，個人負(fù)擔(dān)費用年度累計4.5萬元以上部分，由“穗歲康”支付50% 。
（四）特定被保險人醫(yī)療費用補償
1. 特殊醫(yī)用耗材費用補償
在保障期內(nèi)，18周歲及以下的被保險人，經(jīng)三級定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)分泌?？聘敝魅渭耙陨厢t(yī)師開具診斷證明患有1型糖尿病的，在定點醫(yī)療機構(gòu)及指定藥店購買胰島素泵主機及相關(guān)耗材所產(chǎn)生的費用中，個人負(fù)擔(dān)費用由“穗歲康”支付70% 。其中，胰島素泵主機最高支付限額4.2萬元，被保險人3年內(nèi)（2021-2023年）限報一次；使用胰島素泵相關(guān)耗材費用最高支付限額3,250元/季度 。

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