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模板示例
考生姓名
考生號(hào)
聯(lián)系方式
身份證號(hào)
情形
健康排查（流行病學(xué)史篩查）
初檢前21天內(nèi)是否有國(guó)內(nèi)中、高風(fēng)險(xiǎn)等疫情重點(diǎn)地區(qū)旅居史
初檢前28天內(nèi)是否有境外旅居史
居住社區(qū)21天內(nèi)是否發(fā)生疫情
屬于下面哪種情形
是否解除醫(yī)學(xué)隔離觀察
是否核酸檢測(cè)為陽性
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□確診病例
□無癥狀感染者
□密切接觸者
□以上都不是
□是
□否
□不屬于
□是
□否
健康檢測(cè)（自初檢前14天起）
天數(shù)
監(jiān)測(cè)日期
健康碼
①紅碼
②黃碼
③綠碼
早體溫
晚體溫
是否有以下癥狀
①發(fā)熱②乏力、味覺和嗅覺減退③咳嗽或打噴嚏④咽痛⑤腹瀉⑥嘔吐⑦黃疸⑧皮疹⑨結(jié)膜充血⑩都沒有
如出現(xiàn)以上所列癥狀，是否排除疑似傳染病
①是
②否
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考試當(dāng)天
考生承諾
本人參加山東省2022年普通高校招生藝術(shù)類專業(yè)統(tǒng)一考試，現(xiàn)鄭重承諾：
本人如實(shí)逐項(xiàng)填報(bào)健康申明，如因隱瞞或虛假填報(bào)引起不良后果，本人愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任 。
考生簽名：
【《山東省2022年普通高校招生藝術(shù)類專業(yè)統(tǒng)一考試考生健康管理信息采集表》下載入口】日期：年 月日
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