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北京普惠健康保怎么理賠?須知

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北京普惠健康保怎么理賠?須知


北京普惠健康保理賠須知
一、理賠報(bào)案流程
線上申請(qǐng)：關(guān)注“北京普惠健康?！蔽⑿殴娞?hào) ， 依次點(diǎn)擊公眾號(hào)菜單 ， 理賠專區(qū)>我要理賠 ， 或撥打客服電話4000761788咨詢 。
線下申請(qǐng)：被保險(xiǎn)人可攜帶理賠相關(guān)材料至“北京普惠健康保”服務(wù)中心線下網(wǎng)點(diǎn)申請(qǐng)理賠 。
所有案件均可線上報(bào)案及交單辦理理賠 ， 保險(xiǎn)公司線上審核完成后 ， 需寄送理賠原件材料至服務(wù)中心線下網(wǎng)點(diǎn) 。
二、理賠材料
(一)醫(yī)保內(nèi)責(zé)任(自付一+自付二)
(1)保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書;
(2)保險(xiǎn)單;
(3)保險(xiǎn)金申請(qǐng)人、被保險(xiǎn)人身份證明;
(4)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷、出院小結(jié)(如存在住院的)、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票(包含費(fèi)用清單)及其他重要醫(yī)療記錄〔包括但不限于住院志(如存在住院的)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料、護(hù)理記錄等〕 ， 由指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店出具的藥品費(fèi)用清單以及收據(jù)或發(fā)票;
(5)對(duì)于已經(jīng)從基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和任何第三方(包括任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn))獲得相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)?nbsp;， 應(yīng)提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或其他第三方的醫(yī)療費(fèi)用分割單或醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算證明;
(6)保險(xiǎn)金申請(qǐng)人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料 。
【北京普惠健康保怎么理賠?須知】(二)醫(yī)保外責(zé)任理賠材料(自費(fèi))
(1)保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書;
(2)保險(xiǎn)單;
(3)保險(xiǎn)金申請(qǐng)人、被保險(xiǎn)人身份證明;
(4)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷、出院小結(jié)(如存在住院的)、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票(包含費(fèi)用清單)及其他重要醫(yī)療記錄〔包括但不限于住院志(如存在住院的)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料、護(hù)理記錄等〕 ， 由指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店出具的藥品費(fèi)用清單以及收據(jù)或發(fā)票;
(5)對(duì)于已經(jīng)從基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和任何第三方(包括任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn))獲得相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)?nbsp;， 應(yīng)提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或其他第三方的醫(yī)療費(fèi)用分割單或醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算證明;
(6)保險(xiǎn)金申請(qǐng)人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料 。
(三)理賠申請(qǐng)公共材料重要提示
1、若被保險(xiǎn)人是未成年人 ， 需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明;
2、若被保險(xiǎn)人身故 ， 需同時(shí)提供醫(yī)學(xué)死亡證明、受益人關(guān)系證明;
3、若被保險(xiǎn)人委托他人申請(qǐng)理賠 ， 需簽署授權(quán)委托書 ， 授權(quán)委托書須理賠申請(qǐng)資格人親筆簽名 ， 且需注明授權(quán)范圍或事項(xiàng) ， 并提供委托雙方身份證件;
4、保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人遺產(chǎn)時(shí) ， 還需提供可證明合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)利文件 。
三、免賠額與給付比例
北京普惠健康保怎么理賠?須知


說明：特定既往癥解釋詳見《產(chǎn)品說明書》 。
四、理賠計(jì)算公式
(一)案例
健康人群(投保頁面建議案例)
Y先生 ， 53歲 ， 北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人 ， 2021年7月參保北京普惠健康保 ， 保費(fèi)195元 ， 保單生效日期2022年1月1日-2022年12月31日 。于2022年7月7日罹患疾病 。
Y先生為北京普惠健康保健康人群 ， 在北京普惠健康保保障生效后因肺部惡性腫瘤在北京市某三甲醫(yī)院同一保單年度內(nèi)多次門診+住院治療 ， 總治療費(fèi)用85.2萬元(門診4.2萬元+住院81萬元) ， 其中醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷25.45萬元 ， 大病保險(xiǎn)基金報(bào)銷35.56萬元 ， 個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用24.19萬元(自付一和自付二共18.99萬元+自費(fèi)5.2萬元)

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