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電子病歷系統(tǒng),醫(yī)院HIS系統(tǒng)( 三 )

云知道醫(yī)院


如兩個(gè)系統(tǒng)使用的不是同一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，接口就必須進(jìn)行信息轉(zhuǎn)換，由發(fā)送信息的系統(tǒng)通過(guò)接口將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成接受信息的系統(tǒng)可以理解的格式，或者由接收系統(tǒng)通過(guò)接口將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成可以理解的格式 。信息的標(biāo)準(zhǔn)化是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，為了便于使用非標(biāo)準(zhǔn)信息的系統(tǒng)之間接口，人們開(kāi)發(fā)了接口引擎，利用接口引擎將非標(biāo)準(zhǔn)化信息轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)化信息 。
（4）電子病歷的簽名與更改病歷是具有法律效應(yīng)的文件，病歷數(shù)據(jù)具有法律證據(jù)作用 。病歷中醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全性極其重要，這不僅維護(hù)了患者的利益，也維護(hù)了醫(yī)療人員的利益 。每次寫(xiě)完電子病歷都要進(jìn)行簽名后才能生效 。如果重新打開(kāi)電子病歷進(jìn)行更改操作，EPR系統(tǒng)就會(huì)針對(duì)不同的更改人進(jìn)行不同的處理，如上一級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷內(nèi)容進(jìn)行刪除或增加內(nèi)容時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)將刪除的內(nèi)容變紅且在文字中間加一條橫線；如果是主任醫(yī)師對(duì)病歷內(nèi)容進(jìn)行刪除或增加內(nèi)容時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)將刪除的內(nèi)容變紅且在文字中間加兩條橫線，對(duì)新加的內(nèi)容變紅且在文字下面加兩條橫線 。
模板格式（1）電子病例模板中的頁(yè)眉、頁(yè)腳、制作要點(diǎn)[1]用Word作為編輯器來(lái)制作病歷模板，病歷模板應(yīng)符合《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》第四版中病案的書(shū)寫(xiě)要求 。①頁(yè)眉常用格式為“姓名、科別、床號(hào)、病案號(hào)” 。有的醫(yī)院將“病歷續(xù)頁(yè)”、“病歷紙”等也包含在內(nèi)，還沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)定 。為了在實(shí)際輸入內(nèi)容時(shí)頁(yè)眉內(nèi)容不來(lái)回錯(cuò)動(dòng)，必須在頁(yè)眉中建立一個(gè)表格，將姓名、科別、床號(hào)、病案號(hào)框在其中，留出相應(yīng)的空格，醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)將病人的姓名等內(nèi)容填入其中即可 。
要注意留出足夠的空格，以避免錯(cuò)行 。②表格設(shè)置要用Word提供的表格自動(dòng)套用無(wú)格格式，這樣打印出來(lái)不顯示表格結(jié)構(gòu)，使病歷美觀大方 。在設(shè)計(jì)病歷時(shí)表格的下方有一輸入行不能刪除，使頁(yè)眉與病歷內(nèi)容之間保持適當(dāng)?shù)目臻g 。③頁(yè)腳應(yīng)包括醫(yī)院名稱和頁(yè)碼，一般應(yīng)根據(jù)各個(gè)醫(yī)院規(guī)定的要求進(jìn)行設(shè)計(jì) 。（2）電子病例模板內(nèi)容設(shè)計(jì)要點(diǎn)①入院記錄中模板內(nèi)容應(yīng)包括“一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史”等 。
病例開(kāi)頭為“入院紀(jì)錄”、在其下方作一表格，前六項(xiàng)內(nèi)容為一列，并留出一列與其相對(duì)應(yīng) 。中個(gè)表格為四列六行設(shè)計(jì) 。用word提供的表格自動(dòng)套用無(wú)格格式，調(diào)整適當(dāng)列寬，使列寬有足夠的空間輸入項(xiàng)目?jī)?nèi)容 。這樣制作項(xiàng)目排列整齊，輸入內(nèi)容不會(huì)錯(cuò)動(dòng) 。②將主訴、現(xiàn)病史、個(gè)人史、家族史、體格檢查等項(xiàng)目列在一起后把病例書(shū)寫(xiě)的整個(gè)次序過(guò)程套路在病例模板中 。
電子病歷系統(tǒng)軟件主要模塊1. 一體化工作平臺(tái)■ 在電子病歷工作平臺(tái)內(nèi)，采集到病人所有相關(guān)醫(yī)療信息，并完成所有醫(yī)療操作■ 完整的病人基本信息■ 每日護(hù)理信息■ 每日病歷信息■ 治療醫(yī)囑信息■ 檢查、檢驗(yàn)信息2. 電子病歷錄入系統(tǒng)■ 編輯、瀏覽、打印病歷■ 結(jié)構(gòu)化錄入、文字編輯，所見(jiàn)即所得■ 類WORD人性化操作■ 豐富的輔助錄入工具■ 標(biāo)準(zhǔn)化模板為主、個(gè)人模板為輔■ 自定義編輯醫(yī)學(xué)圖片，圖文并茂3.醫(yī)囑錄入系統(tǒng)■ 符合醫(yī)囑規(guī)范的長(zhǎng)短醫(yī)囑錄入■ 支持醫(yī)囑成組■ 痕跡保留■ 自定義成套醫(yī)囑■ 過(guò)敏藥物提示■ 處方規(guī)則4.質(zhì)量管理系統(tǒng)■ 完備的病歷時(shí)限質(zhì)量控制體系，方便醫(yī)院管理，提高醫(yī)生病歷質(zhì)量■ 系統(tǒng)質(zhì)量監(jiān)控■ 系統(tǒng)預(yù)警功能■ 系統(tǒng)反饋功能■ 病歷歸檔功能■ 智能評(píng)分功能■ 所見(jiàn)即所得的三級(jí)檢診痕跡機(jī)制[3]電子病歷系統(tǒng)軟件優(yōu)點(diǎn)1、 集成平臺(tái)-----構(gòu)建院內(nèi)集成平臺(tái)，打破信息孤島 。
電子病歷系統(tǒng)為醫(yī)院綜合集成平臺(tái)，對(duì)醫(yī)院HIS、LIS、PACS等各子系統(tǒng)有著很好的集成性和兼容性，為醫(yī)院使用的第三方軟件提供了所需接口、表結(jié)構(gòu)等必要的文檔資料 。電子病歷系統(tǒng)在架構(gòu)上便保證了數(shù)據(jù)由采集、存儲(chǔ)、整理、分析到提取應(yīng)用的一體化，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)發(fā)生地一次性錄入，然后被所有對(duì)該數(shù)據(jù)有需求的單位多次重復(fù)、不同層次的使用，各模塊之間實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，互聯(lián)互通，清晰體現(xiàn)內(nèi)在邏輯聯(lián)系，并且數(shù)據(jù)之間相互關(guān)聯(lián)，相互制約 。

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