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(7) 若NSAIDs藥物減量或停藥后癥狀復發(fā)，建議繼續(xù)使用原劑量NSAIDs 藥物來控制病情 。3改善病情抗風濕類藥物(DMARDs) 藥物治療DMARDs藥物對于合并外周關(guān)節(jié)炎的ax-SpA患者有一定的益處，但對于大多數(shù)ax-SpA患者療效存在爭議 ?；加型庵荜P(guān)節(jié)炎、銀屑病型SpA、虹膜睫狀體炎、炎癥性腸病的患者，可考慮使用DMARDs藥物 。
DMARDs藥物可以和NSAIDs藥物共同使用來控制癥狀，如果使用3個月效果不明顯，可考慮更換另一種DMARDs藥物，必要時使用生物型DMARDs藥物(見后述) 來控制病情 。4皮質(zhì)類固醇藥物不推薦長期大量使用全身性皮質(zhì)類固醇來治療ax-SpA，對于合并外周關(guān)節(jié)炎的患者，可考慮局部注射治療 。5腫瘤壞死因子拮抗劑 (TNFi)(1) 適應證① 疾病處于活動期≥4周: 強直性脊柱炎疾病活動分數(shù)(ASDAS)≥2.1分或Bath強直性脊柱炎疾病活動指數(shù)(BASDAI)評分≥4分 。
② 已使用至少2種NSAIDs治療、并超過4周，癥狀仍未緩解或藥物不耐受，ASDAS≥ 2.1分或BASDAI≥4分 。③ 已確診ax-SpA患者，癥狀重，期望盡快消除癥狀，有條件推薦作為一線用藥選擇 。以上3條適應證符合其一即可考慮使用TNFi 。ax-SpA的早期有效治療是抑制其進展的關(guān)鍵 。TNFi可有效改善患者癥狀、降低炎癥水平及抑制疾病進展 。
國外研究報道，ax-SpA患者使用TNFi聯(lián)合萘普生作為起始治療，其療效顯著優(yōu)于單獨使用NSAIDs藥物 。因此，在綜合評估患者的疼痛、僵硬及炎癥病情，結(jié)合患者意愿及經(jīng)濟情況的基礎(chǔ)上，可有條件地推薦TNFi作為ax-SpA治療的一線用藥 。(2) 特殊病情患者使用的考慮① 妊娠期和哺乳期患者: 2016 年1月，英國風濕病學會(BSR) 和英國風濕病衛(wèi)生專業(yè)人員協(xié)會(BHPR) 發(fā)布了妊娠期和哺乳期處方生物制劑的用藥指南，建議如下(表3) 。
② 感染高風險的患者: 例如有慢性腿部潰瘍、過去12月內(nèi)曾患有原發(fā)性化膿性關(guān)節(jié)炎、過去12月內(nèi)曾患有假體關(guān)節(jié)膿毒血癥、持續(xù)性或復發(fā)性肺部感染、長期留置導尿管者禁用 。急性感染期，推遲使用 。③ 有結(jié)核風險的患者: TNFi 應用可能增加患者罹患結(jié)核的風險 。研究顯示，使用依那西普的結(jié)核風險顯著低于單抗類TNFi 。
對于高?；颊邞髟缙诤Y查 。對潛伏性結(jié)核(LTBI) 患者篩查結(jié)果陽性及陳舊性結(jié)核患者，如使用TNFi，均應進行抗結(jié)核的預防性治療 。具體篩查和預防策略，請參考“腫瘤壞死因子拮抗劑應用中結(jié)核病預防與管理專家共識” 。研究指出，曾罹患結(jié)核患者使用生物制劑治療是可行的，并不是其使用生物制劑治療的禁忌證 。④ 乙肝患者: 乙肝患者使用TNFi導致乙肝病毒再激活的發(fā)生率為1%~10% 。
美國胃腸病學會(AGA) 建議，對于乙肝患者，如需使用TNFi 治療，需同時作抗病毒預防治療，并定期檢測乙肝DNA 病毒量 。⑤ 對于伴有狼瘡、多發(fā)性硬化癥或疑似患者，均應禁用TNFi 。⑥ 對于伴有惡性腫瘤及惡性腫瘤前期患者，均應禁用TNFi 。(3) 關(guān)于TNFi種類的選擇①NSAIDs藥物治療效果不佳或失敗時，推薦使用阿達木單抗、賽妥珠單抗、依那西普、戈利木單抗和英夫利昔單抗 。
對于放射學陰性的SpA患者，推薦使用阿達木單抗、瑟他珠單抗、依那西普 。依那西普治療活動性ax-SpA，可獲得ASAS標準40%的病情改善，且骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎的放射學評分更顯著降低 。②在使用TNFi前，臨床醫(yī)生應充分評估病情，與患者充分溝通，了解所使用藥物的優(yōu)缺點 。重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體抗體融合蛋白是首批進入國家醫(yī)保目錄的國產(chǎn)腫瘤壞死因子拮抗劑，具有一定的藥物經(jīng)濟學優(yōu)勢 。
③使用TNFi 12周后，應對患者進行病情評估 。只有明確TNFi 對患者病情治療有效，才考慮繼續(xù)使用 。其有效標準為: ASDAS下降值≥1.1分或BASDAI降幅＞50%或低至2分 。④如果患者使用一種TNFi 治療12周后，ASDAS≥ 2.1分或BASDAI≥4分，則考慮更換為其他TNFi或使用白介素(IL) -17拮抗劑 。

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