1、職工基本醫療保險門診共濟保障機制是什么意思,怎么操作呢?2021年4月13日 ， 國務院辦公廳印發了國辦發（2021）14號文件，即《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，根據該指示精神，在我國城鎮職工基本醫療保險要秉著“堅持不懈協同聯動，健全醫院門診保障體系和優化個人帳戶規章制度同步推進、逐漸變換 。堅持不懈因時制宜 ， 在一體化設計前提下，激勵地區堅持實事求是，積極推進提高職工醫保門診確保的重要方式” 。
門診共濟保障體系是一項的全新醫療保險制度，也是一個循序漸進改革創新全過程 ， 和我們個人利益息息相關的具體內容關鍵包括了四個方面 。
一是改革創新職工醫保個人帳戶的記入方法，依照有序推進的形式，將來企業交費一部分不會再記入員工個人帳戶，記入員工個人帳戶資金僅有個人繳納一部分，其實就是繳存基數的2%，大約比原來記入比例有所下降 。
二是創建門診費統籌保障體系 。針對企業交費并沒有記入個人帳戶的那一部分，劃歸醫療保險基金 ， 除開關鍵確保特殊門診、慢性疾病醫院門診的付款之外，創建普通門診由醫?；鹬Ц兑徊糠仲M用體制，最少發展付款不得低于50%，簡單說就是將來在門診就醫，最少能報銷50%費用，此外50%從個人帳戶當中付款 。
三是標準個人帳戶適用范圍 。個人帳戶可用于購買門診費中自費花費，住院費的自費花銷，到定點藥店購藥、醫療機械、醫療耗材費用；也可以用個人賬戶支付為另一半、爸爸媽媽、兒女交納城鄉居民醫療的保險花費，有些地方還可用作繳納社保大城市互助保費用等 。
四是實現個人帳戶家庭共濟保障體系 。個人帳戶資金除開本人應用之外，還能夠用于購買參保人員另一半、爸爸媽媽、兒女在定點醫院就診所發生的由個人負擔的醫療費，及在定點零售藥店購藥、醫療機械、醫療耗材所發生的由個人負擔費用 。也就是說你個人帳戶費用應由家庭主要成員一同應用 。
對于家庭共濟賬戶的應用 ， 必須在網上進行一個簡單的辦理備案，備案的方法 ， 比如要填好家庭主要成員相關的內容，名字、胎兒性別 ， 和本人之間的關系 ， 聯系電話，身份證等信息內容，僅有這些數據提交之后才能夠自己用社會保障卡個人帳戶資產為家庭主要成員付款門診費或者住院費，對于到指定藥房買藥費用，只需以個人為名拿藥，全家人都是能夠所使用的，不用備案 。
2022年初，全國各地依據國辦發（2021）14號文件的奮斗精神 ， 建立了合乎當地具體的實施細則，從全國各地實施細則的相關規定看來，基本都是從2023年的1月1日逐漸實行，也有些地方可以從2024年才可以所有及時，那也是符合我國有關同步推進、逐漸轉化的精神上的 。在2023年1月以前，個人帳戶和門診費大部分還是按照從前的方法實行 。
總的來說，職工基本醫療保險的門診共濟保障體系，應該是參保人員基本醫療保險待遇的一種聘用制，主要內容便是對個人帳戶開展改革創新，提升普通門診待遇確保，標準個人帳戶操作規范的一種聘用制 。門診共濟保障體系的建設，針對提升醫?；鹄眯剩饾u緩解參保人醫療費壓力，完成規章制度更為公平公正更可持續性具有重要實際意義 。
意思就是城鎮職工基本醫療保險門診費用支付改革的一種新的待遇保障制度；操作的方式就是對于個人賬戶進行了改革，然后增加了醫療保險基金，對門診費用的支付渠道，還有實施了統籌共濟，維護了參保人員的一些合法權益 。
就是通過門診部門和醫療保險部門共同進行保障的一種機制 。這是由后臺所操縱的一種機制，而且通過后臺會對你的個人信息以及個人賬戶進行確認，根本就不需要你擔心 。
這是一種新的醫療福利待遇保障 。要對個人的賬戶進行改革，然后要增加支付渠道 。
2、建立健全職工醫保門診共濟保障機制的具體舉措有哪些法律分析：堅持保障基本，實行統籌共濟，切實維護參保人員權益 。堅持平穩過渡，保持政策連續性 ， 確保改革前后待遇順暢銜接 。堅持協同聯動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換 。堅持因地制宜，在整體設計基礎上，鼓勵地方從實際出發，積極探索增強職工醫保門診保障的有效途徑 。建立完善職工醫保普通門診費用統籌保障機制，在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韻巒吵潑耪锫夭 。┮攪票Ｕ瞎ぷ韉幕∩?，逐步將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付范圍 。普通門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員，政策范圍內支付比例從50%起步，隨著醫?；鸪惺苣芰υ鰪娭鸩教岣弑Ｕ纤?，待遇支付可適當向退休人員傾斜 。針對門診醫療服務特點，科學測算起付標準和最高支付限額 ， 并做好與住院費用支付政策的銜接 。同步完善城鄉居民基本醫療保險門診統籌 ， 并逐步提高保障水平 。
法律依據：《中華人民共和國社會保險法》
第二條 國家建立基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險、生育保險等社會保險制度,保障公民在年老、疾病、工傷、失業、生育等情況下依法從國家和社會獲得物質幫助的權利 。
第二十六條 職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險的待遇標準按照國家規定執行 。
3、職工醫保門診共濟怎么報銷?解讀來了職工醫保門診共濟怎么報銷?解讀來了
年底前我省將全面建立職工醫保普通門診統籌制度 新政將惠及全省1040萬名參保職工
患者正在醫院進行醫保結算 。
10月1日起，湖南《省本級職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》正式實行 ， 今年年底前其他統籌區也陸續開始實行 。
目前實施情況如何?參保人怎么報銷?11月9日 ， 湖南省醫保局召開“職工醫保門診共濟”新聞通氣會，介紹我省職工醫保門診共濟保障機制政策實施情況，并就群眾關注的熱點問題進行答疑 。
【報銷額度和比例】
一級醫療機構及基層醫療機構門診費用不設起付線
在職職工、退休人員分別最多可報銷1500元、2000元
普通門診統籌制度覆蓋職工醫保全體參保人員 。不僅統賬結合模式的參保人員能夠享受普通門診報銷政策，單建統籌的困難人員也能夠享受普通門診報銷政策 。
我省職工醫保參保人員在一級醫療機構及基層醫療衛生機構就診，政策范圍內門診醫療費用不設起付標準，按70%比例支付;在二級醫療機構就診 ， 政策范圍內門診醫療費用起付標準200元，按60%比例支付;在三級醫療機構就診，政策范圍內門診醫療費用，起付標準300元，按60%比例支付 。
一個自然年度內 ， 起付標準累計不超過300元，在職職工統籌基金最高支付限額1500元，退休人員統籌基金最高支付限額2000元 。統籌基金最高支付限額，是指統籌基金最多能夠給參保人員實際報銷的金額 。
“目前普通門診統籌政策確定的支付限額，再加上個人賬戶劃入的金額 ， 總體上來說，可以基本滿足參保人員的門診醫療需求 。”省醫療保障局黨組成員、副局長伍國用表示，我省職工醫保普通門診統籌政策設計體現了待遇支付適當向老年人傾斜，也有利于推進分級診療制度實施 ， 引導參保人員在基層就近就醫 。
【慢特病門診保障】
享受特殊門診待遇后也可享受普通門診報銷
同一筆費用不重復享受待遇 ， 報銷額度分開累計結算
湖南逐步擴大由統籌基金支付的門診慢性病、特殊疾病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、門診費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障 。
我省研究制定了職工醫保慢特病門診待遇保障管理辦法，統一全省門診慢特病診斷納入標準，明確門診慢特病納入醫?；鹬Ц兜脑u審程序 ， 實行門診慢特病藥品單列支付管理 。
目前，已經組織臨床專家制定了門診慢特病診療規范、用藥指南 。現有43個病種納入門診慢特病報銷范圍，并確定了每個病種的報銷比例和額度，還將建立門診慢特病病種動態調整機制 。在職職工慢特病政策范圍內門診醫療費用按80%比例支付，退休人員慢特病政策范圍內門診醫療費用按85%比例支付 。
值得一提的是，職工醫保門診統籌共濟制度實施之后，享受了特殊門診待遇的參保人，可以同時享受普通門診報銷 ， 但同一筆費用不重復享受待遇 。特殊門診的額度和普通門診的報銷額度是分開累計結算報銷的 。
例如:參保人享受“高血壓病”的特門 ， 每月待遇標準是260元，參保人每月正常享受特門的待遇之余，如因疾病去醫院看門診，相關醫藥費用是可以按照門診統籌政策進行報銷的，與特門的費用不相沖突 。同一筆費用門診統籌報銷后(包含個人自付費用)不再納入特門進行報銷，同樣，已享受特殊門診待遇的費用(包含個人自付費用)不再納入門診統籌進行報銷 。
【個人賬戶計入辦法】
個人繳納全部計入個人賬戶
允許家庭成員相互共濟使用
職工醫保實施“門診共濟”后 ， 個人賬戶計入辦法將進行改進 。在職職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶，計入標準為本人參保繳費基數的2% 。退休人員個人賬戶由統籌基金按月定額劃入，劃入額度為75元/月 。2023年1月1日起按全省統一標準執行 。
調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障 ， 提高參保人員門診待遇 。
伍國用表示，據測算，改進個人賬戶計入方式后 ， 當年會有約90億元的基金用于加強門診保障 。這筆錢就可以當期變為實實在在的基金投入，真正用于患病者身上，特別是老年人身上，真正用于對醫療服務的支付，從而支持基層醫療服務機構的發展和醫療資源的利用 。所以在基金的使用效率上 ， 是一個極大的激活和提升 。沒有新增參保單位和個人的繳費，在現有的條件下實施了制度轉軌，提升了制度效能 。
改革后 ， 將允許家庭成員相互共濟使用個人賬戶，但不得將個人賬戶用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出 。
據了解，醫保部門正拓展職工醫保門診保障范圍 ， 探索將符合規定的“互聯網+”門診醫療服務納入保障范圍 。做好門診費用與住院費用支付政策的銜接 。
【實施進展與保障】
年底前全省建立職工醫保普通門診統籌制度
省本級已認定首批149家定點醫療機構
目前，湖南職工醫保門診共濟政策已在省本級、長沙、株洲、湘潭、邵陽、郴州正式實施，年底前我省將全面建立職工醫保普通門診統籌制度 。新政將惠及全省1040萬名職工參保人員 。
只要已開通基本醫療保險住院定點服務的醫療機構和符合條件的零售藥店 ， 原則上都可直接認定為門診統籌的定點醫藥機構 。目前，省本級已直接認定了第一批149家定點醫療機構 ， 覆蓋了基層醫療衛生機構和一、二、三級醫院 。
參保人員就醫購藥醫保登記和報銷手續進行簡化，實行門診統籌費用聯網直接結算 。參保人就醫購藥只需支付個人自付部分費用，屬于門診統籌基金支付的部分，由定點醫藥機構與經辦機構按協議規定支付，參保人員門診統籌費用醫保報銷不需“墊資、跑腿” 。
省內跨統籌區門診就醫購藥醫保登記手續已經取消 ， 參保人員跨統籌區定點醫藥機構就診時，無需事前辦理異地就醫備案登記 ， 只需主動表明參保地和就診類型，憑醫保電子憑證、居民身份證或者社會保障卡即可就醫購藥直接結算報銷 。
體驗
“共濟”報銷，1300元的醫療費只需支付778元
近日，市民曹慶賀(化名)因腹部不適，來到湖南省腫瘤醫院門診就診 。接診醫生開具相應的檢查，曹慶賀結算時發現一共為1300元費用，但自己只需要支付778元 。10月1日起，湖南省腫瘤醫院開始執行醫保門診共濟保障政策，普通門診費用可納入醫保報銷 。
曹慶賀具體如何報銷的?一個自然年度內，職工門診統籌起付標準累計不超過300元 ， 在職職工最高支付限額為1500元，退休人員最高支付限額為2000元 。以三級定點醫院為例:起付標準300元 ， 職工醫保統籌基金按60%予以報銷 。
門診總費用為1300元，其中自付比例為10%(130元) 。那么，曹慶賀本次門診報銷金額=(1300-130-300)×60%=522元(300元為起付線，年度累計300元之后就不需要再扣除了) 。
職工門診統籌支付范圍與基本醫療保險支付范圍一致，即國家、省規定的基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄和醫用耗材目錄范圍，基本醫療保險支付范圍外的不予支付 。
門診醫生開立醫囑后參保人憑醫保電子憑證、身份證或社會保障卡于門診專設窗口結算，參保人只需支付自費部分 。參保人員住院期間不享受職工門診統籌和慢特病門診待遇;“雙通道”管理藥品待遇和慢特病門診待遇已支付的醫療費用，職工門診統籌待遇不予支付;由第三方負擔的意外傷害門診醫療費用不納入醫保報銷 。
4、天津醫保個人賬戶共濟怎么用法律分析：
該政策主要包括三方面內容：一是增強門診共濟保障功能 。從高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病入手，逐步將多發病、常見病的普通門診醫療費納入統籌基金支付范圍 。普通門診統籌覆蓋全體職工醫保參保人員，支付比例從50%起步 ， 隨著基金承受能力增強逐步提高保障水平，待遇支付可適當向退休人員傾斜 。
一旦建立起普通門診的共付機制，尤其是當統籌基金支付比例從50%提高至70%的時候，這就意味著門診費用與住院治療一樣，可由統籌基金無差異地分擔支付 。這對減輕職工（尤其是退休職工及困難職工）的門診負擔極其重要而有效 。
二是改進個人賬戶計入辦法 。單位繳費全部計入統籌基金，不再部分劃入個人賬戶；個人繳費全部劃入個人賬戶，原則上個人繳費不得超過2%，這既是為了減輕個人繳費負擔，也是為了增強統籌基金對門診支付的共濟分擔功能 。
三是規范個人賬戶使用范圍 。個人賬戶可以在直系親屬之間互助共濟、打通使用 。這樣做，既能提高家庭成員之間門診支付的互助共濟能力 ， 也體現了家庭自我保障功能 。
法律依據：
《天津市基本醫療保險條例》 第二條 本條例適用于本市行政區域內基本醫療保險的參保、繳費、待遇保障、經辦服務及監督管理等活動 。本條例所稱基本醫療保險包括職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險 。
5、從明年起,昭通將實施職工醫?！伴T診共濟”保障制度【門診共濟該如何保障9300萬退休人員利益,職工基本醫療保險門診共濟保障機制是什么意思，怎么操作呢？】為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險制度，更好地解決職工醫保參保人員門診保障問題，按照國務院和省政府關于職工基本醫療保險門診共濟保障改革的部署，從明年起 ， 昭通正式實施職工醫?！伴T診共濟”保障制度 。
問
什么是職工基本醫療保險門診共濟保障?
門診共濟保障是將門診多發病、常見病納入醫保統籌基金報銷，增強醫?；鸬谋Ｕ瞎δ?nbsp;， 提升基金的使用效率，相應提高門診醫療服務可及性，減輕群眾特別是減輕老年人門診醫療費用的負擔 。通過建立普通門診統籌，門診慢性病等制度，推動職工醫保門診保障由個人積累式保障模式轉向社會互助共濟保障模式 。
答
問
門診共濟實施后，參保人可以享受哪些待遇?
1.普通門診費用可以報銷 。以前普通門診費用只能由個人賬戶或現金支付，職工醫保統籌基金不予報銷 。也就是說 ， 從明年起，參保人員在定點醫療機構普通門診就醫購藥，也可按規定享受醫保統籌基金報銷待遇了 。
2.其他門診保障待遇水平更高 。在新增普通門診費用統籌報銷的同時，優化完善了門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、國家醫保談判藥品門診保障、日間手術等門診保障制度，進一步提高了職工醫保參保人待遇水平 。
3.醫保個人賬戶支付范圍更廣 。以前個人賬戶上的醫保基金只能自己用 ， 從明年起允許家庭成員(子女、配偶和父母)相互共濟使用個人賬戶 。
答
問
門診共濟實施后，個人賬戶會有什么變化?
改革實施后，在職職工個人賬戶的每月劃入額度會減少 ， 但并不意味著個人的保障待遇會降低，減少部分會進入統籌基金，主要用于職工醫保門診共濟保障待遇 ， 真正將“醫?？ɡ锏腻X”用于患病職工身上，特別是老年人身上 。
答
問
門診共濟實施后，怎么劃撥個人賬戶的?
1.在職職工 。在職職工參保人員個人繳納的基本醫療保險費，全部計入本人的個人賬戶 ， 計入標準為本人參保繳費基數的2% 。單位繳納進入統籌基金的基本醫保費，不再按比例劃入個人賬戶 。
2.退休人員 。退休參保人員個人賬戶繼續按現有比例從統籌基金中劃入 。劃入比例視實際情況逐步調整到昭通市當年基本養老金平均水平的2% 。
答
問
門診共濟實施后，個人賬戶可以支付的范圍是什么?
參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用 ， 以及在定點零售藥店購買具有國家醫保編碼的藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用;參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費;參保人員及其配偶、父母、子女參加職工大額醫療費用補助、購買商業健康保險等的個人繳費 。
答
問
門診共濟實施后，哪些費用不能用個人賬戶支付?
個人賬戶不予支付公共衛生費用、體育健身、養生保健消費和健康體檢等不屬于基本醫療保險保障范圍的費用 。
答
問
門診共濟實施后，普通門診待遇報銷多少?
政策實施后 ， 我市參保職工在一級及以下、二級、三級定點醫療機構普通門診就診 ， 政策范圍內醫療費用報銷比例分別為60%、55%、50%，退休人員報銷比例提高5個百分點，每次就診起付標準分別為30元、60元、90元，年度支付限額為6000元 ， 超過年度支付限額的部分按住院報銷比例進行保障 。
答
問
家人的門診共濟如何進行綁定和使用?
參保人可通過“云南醫?！蔽⑿判〕绦?、參保地醫保經辦機構等線上、線下渠道，自愿為其配偶、父母、子女添加進個人賬戶支付人員名單 。添加進個人賬戶支付人員名單的人員就診時，可使用醫保憑證(含社會保障卡、醫保電子憑證等)在定點醫藥機構從個人賬戶中劃扣，個人賬戶余額不足的，由就診購藥人自付;添加進個人賬戶的人員有個人賬戶的，優先使用本人個人賬戶，本人個人賬戶余額不足時 ， 再使用添加人的個人賬戶余額 。
答
問
普通門診費用怎么結算?
職工醫保參保人在昭通市內及市外開通異地就醫結算的定點醫療機構就醫購藥的，醫保基金報銷部分由醫保經辦機構同醫療機構結算，參保人僅需支付報銷后的個人自付費用 。就醫時未能聯網結算的 ， 憑其醫保憑證、醫療費用發票、病歷等材料到參保地醫保經辦機構辦理結算 。
答
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