重大疾病險是用來以防萬一的 。 投保人一邊投保 ， 一邊還心里念叨著千萬別輪到自己 。 可是 ， 但由于在疾病和承保責任范圍界定上的專業(yè)性和復雜性 ， 由重大疾病引發(fā)的爭議也逐漸增多———
用電燒方式治療肝腫瘤算不算外科手術(shù)？癌癥患者治療時沒進手術(shù)室算不算進行了手術(shù)？保險公司認為不算手術(shù) ， 拒絕理賠；但法官認為這是廣義上的手術(shù) ， 判保險公司要理賠 。
張先生在1995年向某人壽保險公司投保癌癥險 ， 按照保險合同的約定：因癌癥或癌癥引起之并發(fā)癥 ， 經(jīng)醫(yī)師確診須接受外科手術(shù)者 ， 每次可申請手術(shù)醫(yī)療保險八千元 。
此后 ， 張先生不幸罹患肝癌 ， 并先后到醫(yī)院陸續(xù)接受了五次“肝腫瘤電燒手術(shù)” 。 若按照保險合同的約定 ， 張先生每次均可申請手術(shù)醫(yī)療保險 ， 保險公司應(yīng)理賠保險金共計四萬元 ， 但張先生卻只拿到兩萬多元的醫(yī)療保險金 ， 并且每次張先生申請理賠時 ， 都需要按照保險公司的要求 ， 簽定同意書承認“該手術(shù)不符合手術(shù)給付約定 ， 保險公司是從寬認定給的慰問金 ， 并放棄再行電頻燒灼術(shù)的請求權(quán)”后 ， 方能拿到部分保險金 。 要張先生簽署同意書的保險公司認為：1、該手術(shù)非經(jīng)由外科手術(shù)切除患部；2、患者并未進入外科手術(shù)室3、也未由外科醫(yī)師治療 。 因此 ， 張先生的情況與保險合同所指的“外科手術(shù)”的限制條件明顯不相符 ， 所以保險公司是通融賠付 。
同時 ， 保險公司還認為：按照全民健保支付標準就特約醫(yī)院實施手術(shù)時 ， 可申報手術(shù)費及手術(shù)一般材料費 ， 但該手術(shù)健保僅給付材料費、技術(shù)費 ， 依此再來推斷張先生的狀況 ， 顯然也不是外科手術(shù) 。
在保險公司理賠了兩萬多元 ， 張先生向法院起訴 ， 要求保險公司理賠其余保險金一萬多元 。
鑒于案情專業(yè)性強 ， 審理案件的法官也多方請教 ， 又查教育部門的辭典 。 辭典解釋所謂“外科手術(shù)”是指“專業(yè)醫(yī)生利用各種器械 ， 治療病人各種畸形或外傷的手術(shù)” 。
法官總結(jié)認為：“肝腫瘤電燒手術(shù)”系由醫(yī)師以超音波引導探針插入腫瘤內(nèi)部后 ， 以電流燒死癌細胞之治療方式 ， 與“外科切除術(shù)”并無不同 ， 其區(qū)別在于是以切除或燒灼方式治療腫瘤；兩者均為對身體做侵入性之治療 。
【手術(shù)引發(fā)爭議投重疾險被拒賠】 最后法官判決保險公司敗訴 。 法官并指出 ， 保險合同未定義“外科手術(shù)”是導致糾紛產(chǎn)生的原因 ， 經(jīng)向大學學術(shù)機構(gòu)查詢“手術(shù)”定義 ， 認為“肝腫瘤電燒手術(shù)”屬廣義之手術(shù) 。 法官進而認為：患者請領(lǐng)保險金時雖曾簽定同意書 ， 承認“該手術(shù)并不合手術(shù)給付約定 ， 先前是公司從寬認定給的慰問金 ， 并放棄再行電頻燒灼術(shù)的請求權(quán)”；但此同意書對患者不公平 ， 在法律上應(yīng)屬無效 。 該手術(shù)屬承保范圍 ， 保險公司要再理賠未給付的保險金一萬多元 。
正如筆者在上期保險周刊《重疾險引出法律碰撞》一文指出的那樣：按理說重大疾病保險保的就是某一重大疾病 ， 但條款的設(shè)計 ， 卻變成了既要求被保險人患某一重大疾病 ， 又要被保險人按指定的方法檢查、按指定的方法進行手術(shù) ， 附加了特定條件的制約 。 問題是 ， 隨著醫(yī)學的進步 ， 無論是檢驗方法 ， 還是手術(shù)方法都在改進 ， 可是重大疾病保險的條款、規(guī)定卻不與時俱進 ， 還是一以貫之 。 看來 ， 重大疾病保險條款需要清理 ， 保險公司需要傾聽專業(yè)的醫(yī)院和醫(yī)生的意見 ， 不然引發(fā)爭議時 ， 法院和法官不會僅聽從保險公司的一面之詞 ， 而會認為專業(yè)的醫(yī)院和醫(yī)師的意見更具權(quán)威和公信力而予采信 。
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