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貴陽(yáng)貴安職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案

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貴陽(yáng)貴安職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案


《貴陽(yáng)貴安建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案》
一、總體要求
(一)指導(dǎo)思想 。略
(二)工作目標(biāo) 。到2023年底前，建立并實(shí)施職工醫(yī)保普通門診保障制度;在職職工和退休人員個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)符合國(guó)家政策要求;慢特病門診保障制度更加完善，病種名稱、辦理標(biāo)準(zhǔn)和待遇政策規(guī)范統(tǒng)一;強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，醫(yī)?；鹗褂眯蔬M(jìn)一步提高 。
二、主要工作任務(wù)
(一)建立普通門診統(tǒng)籌保障機(jī)制 。
從2023年1月1日起，職工醫(yī)保參保人員(包括靈活就業(yè)人員身份參保)普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍 。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和基金運(yùn)行情況，綜合基金承受能力和水平，對(duì)普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)適時(shí)進(jìn)行調(diào)整 。
普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為2000元 。職工在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，普通門診統(tǒng)籌年度起付標(biāo)準(zhǔn)確定為150元 。各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)支付比例：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為75%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為70%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為65%，退休人員在同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例高于在職職工5個(gè)百分點(diǎn) 。
【貴陽(yáng)貴安職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案】(二)改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法 。
從2023年1月1日起，改革個(gè)人賬戶計(jì)入辦法 。在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入本人個(gè)人賬戶，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金 。退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，以貴州省2022年養(yǎng)老金平均水平的3%作為劃入標(biāo)準(zhǔn) 。靈活就業(yè)人員已經(jīng)享受養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇且已經(jīng)達(dá)到醫(yī)保繳費(fèi)年限的，個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，以貴州省2022年養(yǎng)老金平均水平的3%作為劃入標(biāo)準(zhǔn);已經(jīng)享受養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇且未達(dá)到醫(yī)保繳費(fèi)年限的，個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，以貴州省2022年養(yǎng)老金平均水平的2%作為劃入標(biāo)準(zhǔn) 。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后增加的統(tǒng)籌基金主要用于建立普通門診統(tǒng)籌保障機(jī)制，提高參保人員門診待遇 。
(三)規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍 。
從2022年9月1日起，實(shí)施個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)使用 。個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用 ?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用 。個(gè)人賬戶可以在實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接共濟(jì)使用 。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不具備直接共濟(jì)使用條件的，參保人員可憑有關(guān)結(jié)算票據(jù)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)個(gè)人賬戶支付 。根據(jù)國(guó)家信息系統(tǒng)建設(shè)進(jìn)度，逐步探索個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女在省內(nèi)及省外參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以及與基本醫(yī)保緊密銜接的普惠性短期商業(yè)健康保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi) 。
個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出 。
(四)進(jìn)一步健全門診保障機(jī)制 。
實(shí)施規(guī)范統(tǒng)一的慢特病門診保障制度，保持病種數(shù)量穩(wěn)定和待遇水平不降低，貴陽(yáng)貴安慢特病病種37個(gè)，其中執(zhí)行全省統(tǒng)一的慢特病門診保障政策的病種31個(gè)，繼續(xù)執(zhí)行貴陽(yáng)貴安原有病種6個(gè)，慢特病病種名稱、辦理標(biāo)準(zhǔn)和待遇政策規(guī)范統(tǒng)一 。延伸拓展門診保障形式，探索對(duì)未納入慢特病門診保障范圍且適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，可以參照住院待遇進(jìn)行管理和支付 。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍 。

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