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廣東省新型冠狀病毒疫苗接種知情同意書

云知道疫苗


廣東省新型冠狀病毒疫苗接種知情同意書


廣東省新型冠狀病毒疫苗接種知情同意書
(通用版第二版)
受種者姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日
【疾病簡介】新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎，COVID-19)為新發(fā)急性呼吸道傳染病 。臨床主要表現(xiàn)是發(fā)熱、干咳、乏力，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、結(jié)膜炎、肌痛和腹瀉等癥狀 。多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重 。隨著疫情的蔓延，對全球公眾健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅 。根據(jù)當(dāng)前新冠肺炎防控需要，為適齡人群開展新型冠狀病毒疫苗接種 。
【疫苗作用】接種本品可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗新型冠狀病毒的免疫力，用于預(yù)防新型冠狀病毒引起的疾病 。
【接種禁忌】疫苗接種禁忌參照產(chǎn)品說明書 。通常接種疫苗的禁忌包括：(1)對疫苗或疫苗成分過敏者;(2)患急性疾病者;(3)處于慢性疾病的急性發(fā)作期者;(4)正在發(fā)熱者;(5)妊娠期婦女 。
【不良反應(yīng)】接種疫苗后發(fā)生局部不良反應(yīng)以接種部位疼痛為主，還包括局部瘙癢、腫脹、硬結(jié)和紅暈等，全身不良反應(yīng)以疲勞乏力為主，還包括發(fā)熱、肌肉痛、頭痛、咳嗽、腹瀉等 。
【注意事項(xiàng)】接種后留觀30分鐘;如接種后出現(xiàn)不適應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，并報(bào)告接種單位 。與其他疫苗一樣，接種本疫苗可能無法對所有受種者產(chǎn)生100%的保護(hù)效果 。以上內(nèi)容可詳見疫苗說明書 。
【異常反應(yīng)補(bǔ)償】如經(jīng)調(diào)查診斷或鑒定，結(jié)論為異常反應(yīng)或不能排除，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)償 。
請您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容，如實(shí)提供受種者的健康狀況和是否有接種禁忌等情況 。如有疑問請咨詢醫(yī)療衛(wèi)生人員 。
受種者健康情況
受種者/監(jiān)護(hù)人填寫
發(fā)熱、各種急性疾病、慢性疾病急性發(fā)作期
對疫苗或疫苗成分過敏，既往發(fā)生過疫苗嚴(yán)重過敏反應(yīng)
未控制的癲癇、腦病、其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病
妊娠期
嚴(yán)重慢性疾病*
哺乳期*
其他情況
○是○否
○是○否
○是○否
○是○否
○是○否
○是○否
○是○否
本人已了解疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)以及現(xiàn)場留觀等注意事項(xiàng)，并如實(shí)提供受種者健康狀況和是否有接種禁忌等情況 。
受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名，未成年人由監(jiān)護(hù)人簽名）：日期：年月日
監(jiān)護(hù)人與受種者的關(guān)系：○母親○父親 ○其他(請注明)_______________
監(jiān)護(hù)人聯(lián)系方式：
* 號(hào)表示需參照疫苗說明書對不同種類的新型冠狀病毒疫苗給予不同醫(yī)學(xué)建議 。
為了保證安全有效地接種，醫(yī)護(hù)人員將再次詢問受種者健康信息并提出醫(yī)學(xué)建議 。
受種者健康情況
醫(yī)護(hù)人員填寫
發(fā)熱、各種急性疾病、慢性疾病急性發(fā)作期
對疫苗或疫苗成分過敏，既往發(fā)生過疫苗嚴(yán)重過敏反應(yīng)
未控制的癲癇、腦病、其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病
妊娠期
嚴(yán)重慢性疾病*
哺乳期*
其他情況
○是○否
○是○否
○是○否
○是○否
○是○否
○是○否
○是○否
* 號(hào)表示需參照疫苗說明書對不同種類的新型冠狀病毒疫苗給予不同醫(yī)學(xué)建議 。
醫(yī)學(xué)建議：您此次新型冠狀病毒疫苗接種 ○建議接種 ○推遲接種 ○不宜接種
醫(yī)護(hù)人員： 日期：______年____月____日
聯(lián)系電話： 接種單位(蓋章)：

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