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天津關(guān)于門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算工作的通知

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天津關(guān)于門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算工作的通知


具體通知如下：
各醫(yī)保分中心 ， 相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu) ， 有關(guān)單位：
為積極推進異地就醫(yī)直接結(jié)算 ， 穩(wěn)妥有序開展門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算試點工作,按照《國家醫(yī)保局辦公室財政部辦公廳關(guān)于開展門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算試點工作的通知》(醫(yī)保辦函〔2021〕4號)《市醫(yī)保局市財政局市衛(wèi)生健康委關(guān)于做好門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算試點工作的通知》(津醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕50號)等文件精神 ， 經(jīng)研究并結(jié)合工作實際 ， 現(xiàn)就有關(guān)工作通知如下：
一、試點目標
按照國家統(tǒng)一部署及本市試點工作要求 ， 積極推進門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算經(jīng)辦管理工作 。著力解決試點期間的各類問題 ， 逐步擴大試點醫(yī)療機構(gòu)范圍 ， 優(yōu)化管理服務 。
二、試點范圍
本次試點人群范圍、參與試點工作的定點醫(yī)療機構(gòu)范圍、門診慢特病病種名稱和代碼等 ， 按照國家及本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行(附件1) 。
三、就醫(yī)管理
(一)待遇資格認定與備案管理
本市異地長期居住參保人員進行門診慢特病醫(yī)療費用跨省直接結(jié)算前 ， 需按照本市醫(yī)保有關(guān)規(guī)定 ， 辦理跨省異地就醫(yī)備案和門診慢特病待遇資格認定(以下簡稱“門特登記”) ?？缡‘惖鼐歪t(yī)備案、門特登記及選定治療醫(yī)院等流程及要件按照現(xiàn)行政策執(zhí)行 。
試點期間 ， 參保人員在完成上述登記、備案的基礎上 ， 可在備案的就醫(yī)地(市)或省份選擇1-2家已開通門診慢特病跨省直接結(jié)算的試點機構(gòu) ， 到區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理門診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算備案 ， 無需另行提交材料 。
(二)結(jié)算管理
參保人員在本人備案的門診慢特病跨省直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時 ， 可憑醫(yī)保電子憑證、社會保障卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費 ， 原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定(基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材等的支付范圍) ， 基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額等報銷政策按照本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行 。
因特殊原因不能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的異地門診慢特病墊付醫(yī)療費用 ， 按原流程及本市現(xiàn)行政策予以報銷 。
四、機構(gòu)管理
(一)試點政策 。本市開通門診慢特病跨省直接結(jié)算試點服務的定點醫(yī)療機構(gòu)(以下簡稱“異地定點醫(yī)療機構(gòu)”)直接結(jié)算相關(guān)醫(yī)療費時 ， 本市有相應門診慢特病病種及支付范圍的 ， 在支付范圍內(nèi) ， 暫按項目支付方式結(jié)算醫(yī)療費用;沒有相應門診慢特病病種的 ， 由異地定點醫(yī)療機構(gòu)及責任醫(yī)師遵循相關(guān)診療規(guī)范及用藥規(guī)定確定診療和用藥范圍 ， 暫按項目支付方式結(jié)算醫(yī)療費用 。
(二)結(jié)算規(guī)則 。異地定點醫(yī)療機構(gòu)提供門診慢特病跨省直接結(jié)算服務時 ， 應專病專治 ， 合理用藥 ， 將門診慢特病相關(guān)治療費用分病種單獨結(jié)算 。同時發(fā)生的與門診慢特病治療無關(guān)的其他醫(yī)療費用按普通門診費用分開結(jié)算 。結(jié)算成功后在票據(jù)、清單等憑證上顯示本次結(jié)算醫(yī)療費用類別(普通門診或門診慢特病) 。
(三)系統(tǒng)建設 。參與試點工作的定點醫(yī)療機構(gòu) ， 應符合國家醫(yī)保局及本市要求 ， 會同開發(fā)商做好本機構(gòu)門診慢特病信息系統(tǒng)升級改造及聯(lián)調(diào)測試對接 ， 確保系統(tǒng)平穩(wěn)運行 。異地定點醫(yī)療機構(gòu)要加強對賬管理 ， 及時將異地結(jié)算信息上傳醫(yī)保中心端 ， 確保結(jié)算、清算數(shù)據(jù)準確、賬務相符 。

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