》》關于進一步減輕參保人員住院醫(yī)療負擔有關工作的通知
各區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會，各定點醫(yī)藥機構，有關單位：
為提高參保人員醫(yī)療保障水平，切實保障參保人員權益，進一步減輕參保人員住院醫(yī)療負擔，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感和安全感，現(xiàn)就有關工作通知如下：
一、降低醫(yī)用耗材個人增付比例
參保人員一次住院或門診發(fā)生的醫(yī)用耗材費用，5000元以下部分，取消個人增付比例;5000元至10000元部分，個人增付比例降為5%;10000元至20000元部分，個人增付比例降為10%;20000元至40000元部分，個人增付比例降為15%;4萬元以上部分由個人自付，并按規(guī)定納入我市補充醫(yī)療保險(城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用救助除外)和醫(yī)療救助支付范圍 。
二、規(guī)范醫(yī)療機構醫(yī)療費用申報行為
定點醫(yī)藥機構貫徹落實國家和我市關于深化推進醫(yī)保信息化標準化工作要求，深化國家醫(yī)保信息業(yè)務編碼應用，實現(xiàn)帶碼入庫、帶碼使用、帶碼結算，不斷提高政策把握的精準度，規(guī)范醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)藥項目和自費項目的費用申報行為 。
三、規(guī)范醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為
各級衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障部門按照《市衛(wèi)生健康委等7部門關于印發(fā)天津市進一步規(guī)范醫(yī)療行為促進合理醫(yī)療檢查工作方案的通知》(津衛(wèi)醫(yī)政〔2021〕517號)要求，加強對醫(yī)療機構的監(jiān)督檢查，督促醫(yī)療機構落實醫(yī)療管理主體責任，監(jiān)督指導醫(yī)務人員遵循有關臨床診療指南、技術操作規(guī)范和行業(yè)標準等，制定合適的診療方案和臨床路徑，控制醫(yī)藥費用不合理增長 。
四、規(guī)范住院期間門診外購行為
醫(yī)療機構在參保人員住院期間，原則上不得要求或推薦參保人員，通過門診或外購等方式發(fā)生其他醫(yī)療費用 。對于確因診療需要發(fā)生的門診或外購費用，由提供住院服務的醫(yī)療機構與本次住院費用一并申報結算，醫(yī)保按住院待遇報銷支付 。
五、完善住院費用審核結算管理
醫(yī)保經(jīng)辦機構將關系群眾就醫(yī)負擔的政策范圍內(nèi)和政策范圍外住院醫(yī)療費用，應納盡納審核范圍，加強對醫(yī)療機構的醫(yī)保政策培訓，依據(jù)“三目”等相關政策規(guī)定，結合有關臨床診療指南、技術操作規(guī)范和行業(yè)標準等，對審核過程中發(fā)現(xiàn)的不規(guī)范醫(yī)療費用進行拒付，并將拒付明細及原因等有關情況及時反饋醫(yī)療機構，對多發(fā)常見的拒付環(huán)節(jié)和原因加強培訓引導，提供有針對性的提前干預和化解措施培訓等 。醫(yī)療機構加強對醫(yī)保政策的學習，提高規(guī)范使用醫(yī)保基金意識，對有異議的拒付，可以提出陳述申辯，由醫(yī)保經(jīng)辦機構通過組織現(xiàn)場核實、專家論證等程序確定，促進醫(yī)療機構規(guī)范醫(yī)療行為和費用申報行為 。醫(yī)療機構不得以任何形式，將醫(yī)保拒付的不規(guī)范醫(yī)療費用，轉(zhuǎn)嫁由參保人員個人負擔 。
六、嚴格住院自費率考核管理
醫(yī)保經(jīng)辦機構加強對醫(yī)療機構住院自費率運行情況的監(jiān)測，建立數(shù)據(jù)共享、約談警示、信息通報機制，制定各級各類醫(yī)療機構住院自費率考核指標，將考核結果與結余留用資金、質(zhì)量保證金的撥付掛鉤，敦促醫(yī)療機構規(guī)范醫(yī)療行為和費用申報行為 。
七、動態(tài)調(diào)整藥品診療項目目錄
貫徹落實國家醫(yī)保藥品目錄，保障參保人員及時用到國家談判藥品和新增國家目錄內(nèi)藥品，及時將符合規(guī)定的院內(nèi)制劑納入醫(yī)保支付范圍;根據(jù)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展需要和各方承受能力，推進醫(yī)療服務價格改革(含中醫(yī)醫(yī)療服務，下同)，同步調(diào)整醫(yī)保診療項目和服務設施目錄，及時將符合條件的新技術、新項目納入醫(yī)保支付范圍 。
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