省直管單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病相關(guān)政策問(wèn)答
一、省直醫(yī)保擴(kuò)大的門(mén)診慢特病范圍包括哪些病種？
根據(jù)《關(guān)于統(tǒng)一規(guī)范全省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種范圍的通知》（晉醫(yī)保發(fā)〔2022〕3號(hào)）要求，省直醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的45種門(mén)診慢特病病種范圍 。在保障省直原有門(mén)診慢特病病種的基礎(chǔ)上，將阿爾茨海默病、慢性阻塞性肺疾病等23個(gè)覆蓋人群廣、長(zhǎng)期費(fèi)用負(fù)擔(dān)重、與社會(huì)發(fā)展密切相關(guān)的病種納入保障范圍，以減輕省直參保職工門(mén)診費(fèi)用負(fù)擔(dān) 。新增加的病種包括：慢性腎功能不全、心臟瓣膜?。ㄆ髻|(zhì)性）、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、股骨頭壞死、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、支氣管哮喘、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、慢性骨髓炎（化膿性）、白癜風(fēng)、銀屑病、系統(tǒng)性硬化癥、脈管炎、肝硬化（失代償期）、炎癥性腸病、癲癇、干燥綜合征[舍格倫]、甲狀腺功能減退（亢進(jìn)）癥、免疫性血小板減少癥（原發(fā)性）、阿爾茨海默病、氟骨病、大骨節(jié)病、克山病 。
二、省直醫(yī)保統(tǒng)籌基金對(duì)門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)多少？
一是省直醫(yī)保原有的22種門(mén)診慢特病病種（包括規(guī)范統(tǒng)一后病種內(nèi)涵與原有病種相同的，如“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”同原病種“心肌梗死和冠心病支架術(shù)后”，“重性精神疾病”同原病種“精神分裂癥”）待遇仍按原標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 。尿毒癥透析、器官移植后使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑、惡性腫瘤門(mén)診治療、重性精神疾病等病種年度支付限額同住院，尿毒癥透析、器官移植后使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑統(tǒng)籌基金支付比例75%，其他15個(gè)病種統(tǒng)籌基金支付70% 。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病中的冠心病支架術(shù)后等6個(gè)病種按季度限額管理，統(tǒng)籌基金支付70% 。二是新增的23種門(mén)診慢特病按季度限額管理，當(dāng)季支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)不預(yù)支 。參保職工因門(mén)診慢特病發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付70% 。三是參保職工住院期間不能同時(shí)享受門(mén)診慢特病待遇 。
三、省直門(mén)診慢特病的醫(yī)保支付范圍是如何規(guī)定的？
省直醫(yī)保門(mén)診慢特病基金支付范圍包括與疾病相關(guān)且符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)診療項(xiàng)目 。為提升精細(xì)化管理水平，精準(zhǔn)保障參保職工門(mén)診待遇，依據(jù)相關(guān)病種診療指南及臨床專(zhuān)家推薦，省直醫(yī)保進(jìn)一步細(xì)化明確相關(guān)病種基金支付范圍 。門(mén)診慢特病支付范圍內(nèi)的藥品，限定支付范圍按照《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》規(guī)定執(zhí)行；按季度限額管理的門(mén)診慢特病確需使用中成藥的，由診治醫(yī)師開(kāi)具并詳細(xì)記錄用藥依據(jù)，醫(yī)保基金按規(guī)定支付 。基金支付范圍將根據(jù)國(guó)家醫(yī)保目錄及各病種診療指南變化適時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整 。具體病種支付范圍請(qǐng)查閱晉醫(yī)保發(fā)〔2022〕7號(hào)文件附件2 。
四、省直參保職工如何申辦門(mén)診慢特??？
【山西省直管單位職工基本醫(yī)保門(mén)診慢特病相關(guān)政策問(wèn)答】省直參保職工如符合門(mén)診慢特病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，可向有資質(zhì)的省直定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門(mén)申請(qǐng)辦理門(mén)診慢特病 。申辦時(shí)應(yīng)對(duì)照晉醫(yī)保發(fā)〔2022〕6號(hào)文件規(guī)定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)提供相應(yīng)的病歷資料、檢查、化驗(yàn)報(bào)告等資料 。惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)（減退）癥、氟骨病等易于確診的病種，參保人提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診病歷（住院病歷或門(mén)診病歷）及近期檢查化驗(yàn)報(bào)告即可申辦 。其他病種需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診住院病歷及近期檢查化驗(yàn)報(bào)告即可申辦 。
五、省直醫(yī)保門(mén)診慢特病的復(fù)審規(guī)定有哪些？
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