責(zé)任四:特殊藥品、特殊醫(yī)用耗材醫(yī)療保障 。
在保險期間內(nèi)，被保險人患惡性腫瘤等重特大疾病按規(guī)定在青島市定點醫(yī)療機構(gòu)診療后，由具有該類疾病診療資質(zhì)的責(zé)任醫(yī)師根據(jù)基因檢測等相關(guān)結(jié)果，實施治療所發(fā)生的特殊藥品、特殊醫(yī)用耗材費用（以下簡稱特藥/特材，共計43種），扣除年度累計2萬元起付線后按70%（既往癥按40%，罕見病特藥不區(qū)分既往癥按70%）比例進行給付，保險年度累計最高支付限額為50萬元（罕見病特藥單藥最高支付限額30萬） 。
特藥/特材既往癥認定為：
(1)連續(xù)參保 。2021年7月1日前已確診的且屬于責(zé)任四清單內(nèi)特藥/特材適應(yīng)癥的疾病，如果在保險期間內(nèi)發(fā)生費用結(jié)算，按照既往癥進行賠付；2021年7月1日之后首次確診的且屬于責(zé)任四清單內(nèi)特藥/特材適應(yīng)癥的疾病，如果在保險期間內(nèi)發(fā)生費用結(jié)算，按照非既往癥進行賠付 。
(2)首次參保 。2022年7月1日前已確診的且屬于責(zé)任四清單內(nèi)特藥/特材適應(yīng)癥的疾病，如果在保險期間內(nèi)發(fā)生費用結(jié)算，按照既往癥進行賠付；2022年7月1日之后首次確診的且屬于責(zé)任四清單內(nèi)特藥/特材適應(yīng)癥的疾病，如果在保險期間內(nèi)發(fā)生費用結(jié)算，按照非既往癥進行賠付 。
特藥/特材使用須符合正面清單目錄所附可報的特藥/特材列明的適應(yīng)癥，須在青島市住院使用或在指定藥店購買 。
參保人2021年12月31日前使用過原全民補充醫(yī)保特藥（特立帕肽注射液），其用藥周期尚未結(jié)束的，在用藥周期內(nèi)的用藥按相關(guān)規(guī)定由醫(yī)保報銷 。
若保險期間內(nèi)清單中某特藥/特材通過國家或省藥品談判進入醫(yī)?；炯按蟛♂t(yī)療保險支付范圍內(nèi)，則本責(zé)任不再賠付該特藥/特材費用，在責(zé)任一、二中按照約定賠付 。
若保險期間內(nèi)清單中某特藥/特材已經(jīng)通過困難補助等報銷的，則本責(zé)任不再賠付該特藥/特材費用 。
其他說明
（1）特藥/特材處方開具
使用藥品或耗材的處方必須在保險期間內(nèi)由青島市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院指定責(zé)任醫(yī)師開具，且屬于被保險人當(dāng)前治療必備的藥品或耗材，每次處方藥劑量或耗材使用量不超過壹個月，且處方未超出藥品或耗材說明書的適應(yīng)癥范圍 。處方有效期的規(guī)定按國家或當(dāng)?shù)卣块T相關(guān)處方管理規(guī)定 。根據(jù)原衛(wèi)生部頒發(fā)的《處方管理辦法》第十八條：處方開具當(dāng)日有效 。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期限最長不得超過3天 。
（2）特藥/特材申請
如開具處方的醫(yī)院無相應(yīng)藥品或耗材，則須憑處方及其被審核通過后獲取的購買憑證等材料前往本產(chǎn)品指定藥店購買藥品或耗材,本產(chǎn)品也支持預(yù)約上門服務(wù) 。在指定藥店購買的符合本產(chǎn)品約定的特藥/特材費用，且已經(jīng)申請通過特藥/特材直付，被保險人（或受益人）僅需支付個人承擔(dān)的費用 。
本產(chǎn)品將按照約定的保險責(zé)任對被保險人的特藥/特材處方進行審核，特藥/特材需符合《特藥/特材目錄》中約定的商品名、藥品名、耗材名、廠家、適應(yīng)癥及限用約定 。根據(jù)被保險人的特藥/特材處方等相關(guān)申請材料，如果審核出現(xiàn)以下特殊問題，本產(chǎn)品將有權(quán)要求補充其他與特藥/特材處方審核相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料 。
特藥/特材處方審核的特殊情況包括但不限于：
①提交的被保險人門診（藥房）特藥/特材相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料，不足以支持特藥/特材處方的開具或?qū)徍耍?br />
②醫(yī)學(xué)材料中相關(guān)的科學(xué)檢驗方法報告結(jié)果不支持特藥/特材處方的開具 。如特藥/特材處方審核未通過，本產(chǎn)品不承擔(dān)相關(guān)保險責(zé)任 。
本保險所含門診慢特病病種
根據(jù)《關(guān)于完善社會醫(yī)療保險門診慢特病待遇有關(guān)問題的通知》(青醫(yī)保字〔2020]15號)和《關(guān)于調(diào)整門診大病病種等有關(guān)問題的通知》(青醫(yī)保辦字〔2020]2號)和《關(guān)于落實國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)增門診慢特病病種等有關(guān)問題的通知》(青醫(yī)保發(fā)〔2021] 11號）等通知：
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