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洛陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法( 三 )

云知道醫(yī)保


第十九條開展城鄉(xiāng)居民大病保險和困難群眾大病補充醫(yī)療保險 。參保居民在一個保險年度內發(fā)生的住院醫(yī)療費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按規(guī)定支付后，個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過一定額度以上的部分，由大病保險、困難群眾大病補充保險資金按規(guī)定支付，按照河南省具體實施辦法執(zhí)行 。
第五章保障范圍
第二十條統(tǒng)一醫(yī)保目錄 。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行河南省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施范圍及支付標準（簡稱“三個目錄”），參保居民發(fā)生的屬于“三個目錄”范圍的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付 。
第二十一條下列醫(yī)療費用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?br /> （一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；
（四）在境外就醫(yī)的 。
第六章醫(yī)療服務管理
第二十二條　統(tǒng)一定點管理 。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構實行協(xié)議管理 。市醫(yī)療保障部門負責明確定點醫(yī)療機構評估規(guī)則和管理辦法，建立健全考核評價機制和動態(tài)退出機制 。市本級和縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構按照分級管理的原則，與符合條件的醫(yī)療機構簽訂定點服務協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務 。
第二十三條　全面開展異地就醫(yī)即時結算 。按照省級醫(yī)保經(jīng)辦機構統(tǒng)一確定的異地就醫(yī)即時結算定點醫(yī)療機構和業(yè)務經(jīng)辦流程，及時上解即時結算預付資金 。
第二十四條參保居民在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц兜?，定點醫(yī)療機構先行墊付，再由醫(yī)保經(jīng)辦機構按規(guī)定與定點醫(yī)療機構結算；應由個人支付的醫(yī)療費用，由本人與定點醫(yī)療機構結清 。暫不具備即時結算條件的，醫(yī)療費用由本人先行墊付，出院后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構按規(guī)定報銷 。
建立定點醫(yī)療機構服務質量保證金制度 。醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構結算應支付的醫(yī)療費用時，預留5%的額度作為服務質量保證金 。服務質量保證金根據(jù)定點醫(yī)療機構年度考核結果予以返還 。具體考核管理辦法另行制定 。
第二十五條　積極推進醫(yī)保支付方式改革 。按照國家和我省有關規(guī)定，結合醫(yī)?；痤A算管理，穩(wěn)妥推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等方式相結合的復合支付方式改革 。
第二十六條　積極推進分級診療制度建設 。參保居民首先就近在基層定點醫(yī)療機構就醫(yī)，需轉診轉院到參保地以外市級及以上醫(yī)療機構的，辦理轉診轉院手續(xù)，按規(guī)定享受醫(yī)保待遇；除急診、精神病外，未按規(guī)定辦理轉診轉院手續(xù)的，按相應級別醫(yī)療機構報銷比例降低20個百分點，轉診轉院管理按照全省規(guī)定辦法執(zhí)行 。
全面推進家庭醫(yī)生簽約服務，為群眾提供綜合、連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務和健康管理服務，具體實施辦法按照《洛陽市家庭醫(yī)生簽約服務實施方案》和《洛陽市家庭醫(yī)生簽約服務資金管理暫行辦法》執(zhí)行 。
第二十七條建立醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護士、醫(yī)保藥師管理制度 。逐步將對定點醫(yī)療機構服務的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，具體實施辦法按照《洛陽市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保護士醫(yī)保藥師管理辦法》執(zhí)行 。
第二十八條跨年度住院的參保居民，應在當年12月31日結清醫(yī)療費用，次年仍繼續(xù)住院的，其上年符合規(guī)定的住院費用超過起付標準的，次年不再負擔起付標準費用；未超過起付標準的，上年負擔的起付標準費用計入次年累計計算 。
第七章　基金管理
第二十九條統(tǒng)一基金管理 。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金執(zhí)行社會保險基金財務制度、社會保險會計制度、基金預決算管理制度等國家、省、市相關規(guī)定 。

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