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太原市規(guī)范基本醫(yī)保門診慢特病病種及支付標(biāo)準(zhǔn)

云知道門診


太原市規(guī)范基本醫(yī)保門診慢特病病種及支付標(biāo)準(zhǔn)


一、保障范圍
(一)參加職工醫(yī)保的參保職工或參加居民醫(yī)保且連續(xù)兩年繳費(fèi)(繳費(fèi)不足兩年的 ， 實(shí)行省內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)居民醫(yī)?；蚵毠めt(yī)保參保年限互認(rèn))的參保居民 ， 可申請一種或兩種以上門診慢特病 。
(二)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的45種門診慢特病病種范圍及準(zhǔn)入(退出)標(biāo)準(zhǔn) ， 病種支付最高限額按我市規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 。
(三)按照“老人老辦法、新人新辦法”原則 ， 本辦法實(shí)施前原有的、不在本辦法規(guī)范病種范圍內(nèi)的門診慢特病病種已納入人員可繼續(xù)按規(guī)定享受待遇 ， 本辦法實(shí)施后新規(guī)定病種未涵蓋的門診慢特病病種不再新納入人員 。
二、承辦機(jī)構(gòu)
市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已確定的門診慢特病病種資料受理和資格認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))繼續(xù)提供門診慢特病資格認(rèn)定服務(wù) 。新納入病種資格認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇 ， 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在臨床科室設(shè)置齊全、醫(yī)療綜合實(shí)力和技術(shù)水平較高、醫(yī)保管理服務(wù)規(guī)范、具備直接結(jié)算資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中遴選并向社會公布 。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)職工醫(yī)保和居民醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、病種特點(diǎn)及實(shí)際費(fèi)用支出 ， 合理設(shè)置門診慢特病醫(yī)保基金年度(月度)最高支付限額及支付比例 。
01定額門診慢特病待遇政策
1.待遇享受的醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。具備享受定額門診慢特病待遇資格的參?；颊?nbsp;， 除在認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受待遇外 ， 可再根據(jù)本人意愿任選一所協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))享受門診慢性病待遇 ， 原則上選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)半年內(nèi)不允許變動 。
2.統(tǒng)籌基金支付比例 。門診慢特病病種支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用 ， 乙類項(xiàng)目不再承擔(dān)自付部分 ， 病種最高支付限額內(nèi)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)職工醫(yī)保及大病保險(xiǎn)支付比例均為80% ， 居民醫(yī)保及大病保險(xiǎn)支付比例分別為80%和75% 。其他支付政策按照原政策執(zhí)行 。
02非定額門診慢特病待遇政策
1.待遇享受的醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。具備享受非定額門診慢特病待遇資格的參?；颊?nbsp;， 應(yīng)選定一所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療并享受相應(yīng)待遇 ， 選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上一年內(nèi)不允許變動 。
2.統(tǒng)籌基金支付比例 。門診慢特病病種支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用 ， 個人不承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)和乙類項(xiàng)目自付部分 ， 病種最高支付限額內(nèi)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)職工醫(yī)保及大病保險(xiǎn)在職人員支付比例均為85%、退休人員支付比例均為87% ， 公務(wù)員醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助支付比例為8%;居民醫(yī)保和大病保險(xiǎn)支付比例均為75% 。其他支付政策按照原政策執(zhí)行 。非定額門診慢特病參照住院管理 ， 基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)支付費(fèi)用納入相應(yīng)險(xiǎn)種最高支付限額累計(jì)計(jì)算 。
03病種待遇規(guī)范
對部分門診慢特病醫(yī)療方案相同或相近 ， 明顯重復(fù)享受門診慢特病待遇的病種 ， 由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按原規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范 ， 參?；颊卟坏弥貜?fù)享受待遇 。參保人員住院期間不能同時(shí)享受門診慢特病待遇 。
04支付范圍
門診慢特病支付范圍按基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》和《診療項(xiàng)目》執(zhí)行 ， 醫(yī)藥費(fèi)用由醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付 。
1.以下藥品不納入用藥目錄
(1)未納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品;
(2)與門診慢性病病種門診治療無關(guān)的藥品;
(3)明確不得在門診使用的藥品;
(4)輔助類或滋補(bǔ)類的藥品;

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