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8月31日前浙江商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)市域內(nèi)一站式結(jié)算

云知道醫(yī)療保險(xiǎn)


8月31日前浙江商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)市域內(nèi)一站式結(jié)算


《通知》明確 ， 浙江將在全面實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)結(jié)算“3+N”模式基礎(chǔ)上 ， 實(shí)現(xiàn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“一站式”結(jié)算 。依托一體化智能化公共數(shù)據(jù)平臺(tái) ， 通過(guò)辦理流程再造、數(shù)據(jù)信息共享 ， 形成醫(yī)保、銀保監(jiān)等部門(mén)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)結(jié)算聯(lián)辦機(jī)制 。
8月31日前全省商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)市域內(nèi)“一站式”結(jié)算;2022年底前全省商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)省域內(nèi)“一站式”結(jié)算 。已實(shí)現(xiàn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“一站式”結(jié)算的地市 ， 按《通知》結(jié)算流程做好系統(tǒng)優(yōu)化完善 。
根據(jù)《通知》要求 ， 浙江將完成這些主要任務(wù)↓↓↓
【8月31日前浙江商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)市域內(nèi)一站式結(jié)算】“一站式”結(jié)算
參加商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)保參保人員 ， 在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用 ， 經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、優(yōu)撫對(duì)象住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等(主要由政府承擔(dān)補(bǔ)償責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助)報(bào)銷(xiāo)結(jié)算后 ， 剩余醫(yī)療費(fèi)用符合商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付范圍的藥品、耗材、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目費(fèi)用一并在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算 。
資金保障
浙江將設(shè)立商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付金 。年初商保公司按不低于當(dāng)年收繳保費(fèi)的5%向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行預(yù)付 ， 年度回轉(zhuǎn)核算 ， 多退少補(bǔ) 。
商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付資金與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等同步結(jié)算 。原則上每月20日前 ， 商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)按醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求劃轉(zhuǎn)上月商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算所需的賠付資金 。
?各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)要牽頭做好商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) “一站式”結(jié)算的相關(guān)工作 。
?銀保監(jiān)部門(mén)要加強(qiáng)溝通協(xié)作 ， 對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)情況實(shí)施監(jiān)督管理 ， 加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警 。
?各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好保險(xiǎn)公司(聯(lián)保體或共保體)推送的人員信息、商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付范圍的藥品、耗材、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目、賠付標(biāo)準(zhǔn)等信息的維護(hù)工作 ， 確保參保人員在醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算 。
?商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)及時(shí)撥付賠付資金 ， 在各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)的委托和指導(dǎo)下 ， 積極探索醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療行為的科學(xué)監(jiān)督約束機(jī)制 ， 對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性、合理性等情況進(jìn)行核實(shí) ， 減少不合理醫(yī)療費(fèi)用的支出 。

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