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可下載 廣州免費(fèi)婚前和孕前優(yōu)生健康檢查服務(wù)券

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可下載 廣州免費(fèi)婚前和孕前優(yōu)生健康檢查服務(wù)券


廣州免費(fèi)婚前和孕前優(yōu)生健康檢查服務(wù)券
發(fā)券單位（蓋章）：發(fā)券日期 ： 年月日檔案號(hào)：
姓名
戶籍所在地
現(xiàn)居住地
身份證號(hào)碼
簽名
女





男





婚姻登記日期

檢查日期

免費(fèi)服務(wù)套餐
套餐一
對(duì)象：未備孕的準(zhǔn)婚人員以及新婚夫婦（含初婚、再婚）
□打勾
時(shí)間：婚姻登記前3個(gè)月及婚姻登記后1個(gè)月內(nèi)
套餐二
對(duì)象：已婚待孕夫婦
□打勾
時(shí)間： 已領(lǐng)取結(jié)婚證 ， 計(jì)劃懷孕前
有否重復(fù)檢查項(xiàng)目
ABO血型（RH陽(yáng)/陰性）
□打勾
G6PD檢測(cè)
□打勾
地中海貧血檢測(cè)（血紅蛋白電泳、基因檢測(cè)）
□打勾

免費(fèi)定點(diǎn)檢查機(jī)構(gòu)（蓋章）：
年月日
備注：
1、請(qǐng)發(fā)券工作人員根據(jù)目標(biāo)人群特征及生育需求在所對(duì)應(yīng)的套餐后面打勾；
2、此券無發(fā)券單位和免費(fèi)婚前醫(yī)學(xué)檢查或孕前優(yōu)生健康檢查機(jī)構(gòu)蓋章無效；
3、已婚待孕夫婦：持有結(jié)婚證（初婚、再婚） ， 計(jì)劃懷孕前；
4. 發(fā)券單位在發(fā)放套餐二《服務(wù)券》時(shí) ， 須通過信息化手段查詢申請(qǐng)人套餐一檢測(cè)結(jié)果；是第二孩次的 ， 須查詢套餐一或套餐二第一孩次檢測(cè)結(jié)果 。已經(jīng)檢查過ABO血型（RH陽(yáng)/陰性）、G6PD檢測(cè)、地中海貧血檢測(cè)（血紅蛋白電泳、基因檢測(cè)）的 ， 須在《服務(wù)券》上注明 ， 不再重復(fù)檢查以上三個(gè)項(xiàng)目 。

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