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沈陽(yáng)職工門診統(tǒng)籌相關(guān)問(wèn)題解答

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沈陽(yáng)職工門診統(tǒng)籌相關(guān)問(wèn)題解答


1、職工門診統(tǒng)籌基金支付的藥品范圍有哪些?
普通門診統(tǒng)籌藥品范圍：
符合《國(guó)家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分)》(2009版)、《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》(2010年版)及《遼寧省納入基本藥物管理的補(bǔ)充藥品目錄》(2011版)中甲類藥品均由門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)給予支付 ， 其中省衛(wèi)生行政部門增補(bǔ)的零差價(jià)基本藥物中的屬于《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》規(guī)定的乙類藥物 ， 須先行支付8%以后再按門診統(tǒng)籌基金支付比例支付 。
2、職工門診統(tǒng)籌基金支付的診療項(xiàng)目范圍有哪些?
普通門診統(tǒng)籌診療項(xiàng)目范圍：符合《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄》(2006年版)中甲類項(xiàng)目均由門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)給予支付 。
3、職工門診統(tǒng)籌費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)是多少?
一個(gè)自然年度內(nèi) ， 發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)每月20元 。
4、職工門診統(tǒng)籌費(fèi)用報(bào)銷比例是多少?
起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用 ， 門診統(tǒng)籌基金每次支付比例為在職職工60%、退休人員65% ， 其中一般診療費(fèi)每次支付比例為80%(不含門診手術(shù)治療病種) 。
5、職工門診統(tǒng)籌費(fèi)用最高支付限額是多少?
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌基金月最高支付限額為150元(不含門診手術(shù)治療病種) 。
6、如何選擇職工門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?
城鎮(zhèn)職工門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由政府按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃認(rèn)定的執(zhí)行基本藥物零差價(jià)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及所屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān) 。參保人員本著就近原則 ， 可在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中自愿選擇一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為本人門診統(tǒng)籌就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。
7、選擇及變更職工門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方式有哪幾種?
⑴參保人員可到市醫(yī)保局及所屬分局的門診統(tǒng)籌窗口辦理門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選定;
⑵參保人員可到沈陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)窗口選定門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);
⑶參保人員可撥打市醫(yī)保局語(yǔ)音電話96856 ， 按語(yǔ)音提示選定門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);
⑷參保人員可通過(guò)市區(qū)內(nèi)分布的醫(yī)療保險(xiǎn)觸摸屏選定門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);
⑸參保人員可通過(guò)登陸市醫(yī)保局網(wǎng)站(http://www.syyb.gov.cn)選定門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。
在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市醫(yī)保局及所屬分局選擇或者變更定點(diǎn)時(shí) ， 參保人員需持本人社會(huì)保障卡(醫(yī)?？?、身份證原件及復(fù)印件辦理 ， 如需代辦 ， 還需提供代辦人身份證原件及復(fù)印件 。
8、是否可以變更職工門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?
參保人員門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一經(jīng)確認(rèn) ， 一個(gè)自然年度內(nèi)不得變更 。若變更下一自然年度門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) ， 參保人員可在當(dāng)年9月1日至11月30日辦理 。
9、參保職工如何就醫(yī)?門診統(tǒng)籌費(fèi)用如何結(jié)算?
參保人員須持本人社會(huì)保障卡(或醫(yī)療保險(xiǎn)卡)到選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī) 。
在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī) ， 個(gè)人只需以個(gè)人賬戶或現(xiàn)金形式繳納統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)及個(gè)人自付的部分 ， 應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用 ， 由市醫(yī)保局與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算;在非選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī) ， 門診統(tǒng)籌基金不予支付 。

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