失業(yè)人員參加醫(yī)療保險信息登記表
單位名稱（公章）：年月日
姓名
性別
失業(yè)編號
出生時間
年月
公民身份號碼
參加工作時間
年月
【石家莊失業(yè)人員參加醫(yī)保信息登記表】社會保障號碼
婚否
聯(lián)系地址
聯(lián)系電話
戶籍所在地
區(qū)
失 業(yè) 前
醫(yī)保類型
□省直職工基本醫(yī)療保險、□市級職工基本醫(yī)療保險、
□城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、□靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險、
醫(yī)保費已繳至____年__月 ， □其他（） 。
失業(yè)保險繳費年限
(經(jīng)辦機構(gòu)填寫）
年
領(lǐng)取失業(yè)金期限
(經(jīng)辦機構(gòu)填寫）
年月至年月
共個月
領(lǐng)取失
業(yè)金期
間醫(yī)療
保險繳
費形式
根據(jù)《河北省人力資源和社會保障廳、財政廳關(guān)于落實領(lǐng)取失業(yè)保險金人員醫(yī)療保障有關(guān)問題的通知》（冀人社發(fā)〔2014〕94號）和《河北省人力資源和社會保障廳關(guān)于落實失業(yè)人員失業(yè)保險待遇有關(guān)問題的通知》（冀人社規(guī)〔2016〕12號）規(guī)定 ， 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)金期間 ， 應(yīng)選擇以下一種方式 ， 享受醫(yī)療保險待遇 。
一、失業(yè)前已參加省直職工基本醫(yī)療保險 ， 領(lǐng)取失業(yè)金期間由失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)代繳醫(yī)療保險費 。
二、失業(yè)前已參加市級職工基本醫(yī)療保險 ， 領(lǐng)取失業(yè)金期間由失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)代繳醫(yī)療保險費 。
三、失業(yè)前已參加靈活就業(yè)人員職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險 ， 并繳納醫(yī)療保險費 ， 提交參保證明及繳費憑證的 ， 經(jīng)本人申請按月領(lǐng)取醫(yī)療保險補貼 。
四、失業(yè)前未參加醫(yī)療保險的失業(yè)人員 ， 參加市級職工基本醫(yī)療保險 。
本人已閱讀并理解上述規(guī)定 ， 申請依據(jù)相關(guān)規(guī)定 ， 按第___種方式享受醫(yī)療保險待遇 ， 提供相關(guān)材料和證件 ， 積極配合失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)工作 。
簽字：
年月日
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