失業(yè)人員醫(yī)療保險費補繳申請表
姓名
性別
身份證號碼
所在區(qū)
失業(yè)金領取期限
失業(yè)編號
醫(yī)保類別
□省醫(yī)?！跏嗅t(yī)?！跗渌ǎ?br /> 醫(yī)?？ㄌ?br />
補繳原因
申請人簽字：
年月日
補繳金額
起止年月
標準（元）
月數(shù)
金額（元）
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
合計
元
失業(yè)保險基金支付
元
失業(yè)人員個人支付
元
區(qū)經(jīng)辦機構審核意見
經(jīng)審核，同意補繳年
月至年月間的失業(yè)人員醫(yī)療保險費元 。
（公章）
年月日
市經(jīng)辦機構審核意見
審核人 ：
年月日
注：此表一式二份，市、區(qū)經(jīng)辦機構各一份 。
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