(2)特定高額藥品費用(保障責(zé)任二)：被保險人在產(chǎn)品生效(2021年1月11日)前如已患有下列疾病或已存在患下列疾病的病前癥狀，并因此疾病或其并發(fā)癥導(dǎo)致在保險期間內(nèi)發(fā)生特定高額藥品費用，本產(chǎn)品不予支付 。
①腫瘤類：惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤) 。
②罕見病及其他：血小板減少癥，高苯丙氨酸血癥，肢端肥大癥，HIV感染病史 。
關(guān)于使用社會醫(yī)療保險的約定
(1)被保險人未使用所屬社會醫(yī)療保險先行報銷結(jié)算的，本產(chǎn)品不承擔(dān)保險責(zé)任 。
(2)所屬社會醫(yī)療保險：指河北省及所轄各地市基本醫(yī)療保險(職工、居民)參保人所屬的，包括但不限于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療困難救助保險等政府舉辦的保險 。
(3)基本醫(yī)療保險參保地變更：保險期間內(nèi)，由于工作等原因，被保險人的基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)至河北省以外地區(qū)的，被保險人在保險期間內(nèi)發(fā)生的在本產(chǎn)品約定范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費用，經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險報銷后，可向本產(chǎn)品申請理賠，申請時須同時提供被保險人購買本產(chǎn)品時是河北省及所轄各地市(職工、居民)參保人的有效證明 。
6.關(guān)于異地報銷的約定：已辦理醫(yī)保異地就醫(yī)備案的，在省外醫(yī)療機構(gòu)(僅限中國大陸境內(nèi)的二級以上社會醫(yī)療保險定點公立醫(yī)院)就醫(yī)，可正常申請理賠;未經(jīng)備案轉(zhuǎn)往省外定點二級以上公立醫(yī)院的，醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費用(保障責(zé)任一)報銷比例為40%;在非社會醫(yī)療保險定點二級以上公立醫(yī)院所產(chǎn)生的醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費用(保障責(zé)任一)不予報銷 。
7.關(guān)于特定高額藥品費用保險金申請及給付的約定
(1)藥品處方開具：使用藥品的藥物處方必須在保險期間內(nèi)由二級以上(含二級)基本醫(yī)療保險定點公立醫(yī)院指定?？漆t(yī)生開具，且屬于被保險人當(dāng)前治療必備的藥品，且每次處方藥劑量不超過壹個月，且處方未超出藥品說明書的適應(yīng)癥范圍 。處方有效期的規(guī)定按國家或當(dāng)?shù)卣块T相關(guān)處方管理規(guī)定 。指定?？漆t(yī)生須滿足以下條件：①具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》;②具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊;③具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》;④確診或開具處方時，屬于與處方適應(yīng)癥治療相關(guān)的臨床科室 。⑤根據(jù)處方管理辦法：處方開具當(dāng)日有效 。特殊情況下需延長有效期的，有開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期限最長不得超過3天 。
(2)藥品申請：如開具處方的醫(yī)院無相應(yīng)藥品，則須憑處方及其被審核通過后獲取的購藥憑證等材料前往本產(chǎn)品指定藥店(詳見附錄二，下同)購買藥品，本產(chǎn)品也支持預(yù)約送藥上門服務(wù) 。在指定藥店購買的符合本產(chǎn)品約定的特定高額藥品費用，且已經(jīng)申請通過藥品直付，被保險人(或受益人)僅需支付需個人承擔(dān)的費用 。
(3)處方審核：本產(chǎn)品將按照約定的保險責(zé)任對被保險人的藥品處方進行審核，根據(jù)被保險人的處方等相關(guān)申請材料，如果審核出現(xiàn)以下特殊問題，本產(chǎn)品將有權(quán)要求補充其他與藥品處方審核相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料 。藥品處方審核的特殊情況包括但不限于：①提交的被保險人特定高額藥品相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料，不足以支持藥品處方的開具或?qū)徍?②醫(yī)學(xué)材料中相關(guān)的科學(xué)檢驗方法報告結(jié)果不支持藥品處方的開具 。如藥品處方審核未通過，本產(chǎn)品不承擔(dān)相關(guān)保險責(zé)任 。
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