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醫(yī)保統(tǒng)籌額度12月底清零?多地辟謠

近日,“藥店已停止統(tǒng)籌額度支付”“醫(yī)保門診統(tǒng)籌截止到12月底就不報銷了”等幾則關于醫(yī)保的謠言在網(wǎng)上傳播 。對此,多地醫(yī)療保障局發(fā)布辟謠聲明 。
內(nèi)蒙古
近日,內(nèi)蒙古自治區(qū)一些地區(qū)“門診5000元醫(yī)保統(tǒng)籌額度12月底要清零”“明年沒有門診統(tǒng)籌這個政策了”等消息在網(wǎng)上傳播,引起關注 。這一消息是否屬實?采訪人員對此進行了求證 。
“‘政策取消’純屬謠言,‘年底清零’是對醫(yī)保政策的誤解誤讀!”內(nèi)蒙古錫林郭勒盟醫(yī)療保障局稱 , 錫林郭勒盟于2022年10月1日起實施職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制,制度規(guī)定:門診統(tǒng)籌待遇標準是在一個自然年度內(nèi),參保人員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的政策范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費用按政策結算 。2024年,參保職工的門診費用重新累計,達到起付標準后按規(guī)定享受門診統(tǒng)籌待遇 。因此,并不存在“報銷額度清零”和“政策取消”的說法 。
據(jù)介紹,職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌覆蓋參加職工基本醫(yī)療保險的所有人員,即在職職工、退休人員和靈活就業(yè)人員都可以享受錫林郭勒盟職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇 。參保職工在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目的普通門診費用,超過起付標準的,納入統(tǒng)籌基金支付范圍 。支付限額不結轉、不累加到次年年度 。
此前 , 一則關于“呼和浩特市醫(yī)保門診統(tǒng)籌截止到11月20日左右”的傳言也在網(wǎng)上傳播 。采訪人員從呼和浩特市醫(yī)療保障局了解到 , 根據(jù)2022年6月30日呼和浩特市人民政府辦公室印發(fā),2022年10月1日起施行的《呼和浩特市建立完善職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》相關規(guī)定,門診統(tǒng)籌待遇標準是在一個自然年度內(nèi),參保人員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的政策范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費用按政策結算 。
呼和浩特市醫(yī)療保障局相關負責人表示,根據(jù)規(guī)定 , 2023年呼和浩特市醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇享受期為1月1日到12月31日 。
相關部門提醒,及時關注當?shù)蒯t(yī)療保障局官方微信公眾號或官方網(wǎng)站,第一時間知曉醫(yī)保政策動態(tài)調整權威信息,提高自己的信息識別能力,不被未經(jīng)證實的消息所迷惑,做到不信謠、不傳謠、不造謠!
湖南
“職工門診統(tǒng)籌額度再不用完,12月底就要清零了”
“要抓緊時間用,不然白白浪費了”
最近,大家在部分微信群、微信朋友圈看到的這類醫(yī)保話題 , 也對醫(yī)保統(tǒng)籌額度是否會清零產(chǎn)生了疑問 。12月19日,采訪人員從湖南省醫(yī)保局了解到,這類的說法是對醫(yī)保政策的誤解 。
湖南省醫(yī)保局相關負責人表示 , 醫(yī)保年度報銷額度,就是在一個自然年度內(nèi),參保人發(fā)生的醫(yī)療費用可按規(guī)定由醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷的最高支付限額 。在新的自然年度 , 職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度報銷額度根據(jù)新的統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行更新,確保參保人獲得持續(xù)充分的額度保障 。換句話說,2023年結束進入2024年后,參保人的門診統(tǒng)籌年度報銷額度將根據(jù)2024年新的統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行更新,進入新的自然年度進行計算 。因此,并不存在報銷額度“清零”、“浪費”、“用不完還有錢退”說法 。
準確地講,門診報銷限額只是一個參保年度內(nèi)參保人門診就醫(yī)可報銷的最高支付標準,而不是每個人都要報到最高限額 。這和醫(yī)保的住院報銷限額是一個道理 , 如參保職工住院基本醫(yī)療和大病保險最高支付限額65萬元,并不是每個參保職工每年住院都要報65萬元,而是生病住院治療時在一個參保年度內(nèi)基本醫(yī)保和大病保險累計最高報銷65萬元 。門診報銷最高限額也是同樣的道理 。
同時,使用門診統(tǒng)籌看病購藥需有醫(yī)生處方,方可享受門診統(tǒng)籌待遇;所購藥品必須是納入醫(yī)保目錄的藥品才可以醫(yī)保報銷;定點醫(yī)藥機構開展門診報銷不得減免患者自負費用;定點醫(yī)藥機構應嚴格校驗參保人身份信息 。通俗地講:參?;颊叽_因疾病到定點醫(yī)藥機構看門診 , 才能使用門診統(tǒng)籌額度,且個人需自付一定比例 。醫(yī)保部門將對使用門診統(tǒng)籌基金實行全方位監(jiān)管,防止醫(yī)?;稹芭苊暗温?。

醫(yī)保統(tǒng)籌額度12月底清零?多地辟謠



職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌是一項利好政策,但參保人也不必抱著“不用白不用”的想法盲目使用 。該項報銷必須符合門診統(tǒng)籌政策,且個人需自付一定比例,不允許在沒有確診疾病的情況下報銷 , 各定點醫(yī)藥機構和參保人應共同遵守職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌相關規(guī)定 。參保人應根據(jù)實際情況,理性使用!
湖南省醫(yī)保局提醒,醫(yī)?;鹗侨w參保人共同使用的“看病錢”“救命錢”!千萬不要為了“薅羊毛”,違規(guī)使用醫(yī)?;穑?br /> 江西
近日 , 有抖音賬號傳言“江西藥店已停止統(tǒng)籌額度支付” 。經(jīng)核實,該傳言為網(wǎng)絡虛假謠言 。據(jù)初步調查,近期一些定點零售藥店受利益驅動,曲解醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策,錯誤宣傳“門診統(tǒng)籌不用,年底額度將清零”,甚至通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院違規(guī)線上開具處方套取門診統(tǒng)籌基金,給門診統(tǒng)籌政策實施和醫(yī)保基金安全造成重大安全隱患 。目前 , 屬地醫(yī)療保障部門已對相關互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和定點零售藥店進行核查,發(fā)現(xiàn)有部分互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院超執(zhí)業(yè)范圍開具中藥飲片、未問診直接開方、對同一患者一天多次開具處方等處方管理不規(guī)范、診療流程不規(guī)范的問題,正在按程序依法依規(guī)嚴肅處理 。相關互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和定點零售藥店也正在按要求進行整改 。
根據(jù)國務院辦公廳《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號),2023年1月1日起 , 江西省啟動實施職工基本醫(yī)保門診共濟保障機制,明確職工門診統(tǒng)籌待遇標準,即在一個自然年度內(nèi),參保職工在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的政策范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費用按政策納入統(tǒng)籌基金報銷 。今年7月,江西省對該政策進行了優(yōu)化調整:一個自然年度內(nèi),職工普通門診統(tǒng)籌的起付線由600元降低至300元;職工普通門診統(tǒng)籌的支付比例提高5個百分點,即在職人員在一級及以下、二級、三級醫(yī)療機構的支付比例分別為65%、60%、55%;退休人員分別為70%、65%、60%;定點零售藥店的支付比例按照一級及以下醫(yī)療機構支付比例執(zhí)行;在職人員的年度支付限額由1800元提高至2000元 , 退休人員由2000元提高至3000元 。參保人員可憑江西省醫(yī)保定點醫(yī)療機構開具的處方,在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店購藥并享受門診統(tǒng)籌報銷待遇;對需要通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開處方并在定點零售藥店購藥的,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應按處方管理辦法規(guī)定,對患者進行合理診療,先診療后開處方;藥店藥師應按規(guī)定審核處方,審核無誤后才能售藥,嚴禁先售藥后補方套取門診統(tǒng)籌基金的行為 。目前,該政策仍在執(zhí)行中 , 未作調整 。
醫(yī)?;鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢” 。在此特別聲明,全省醫(yī)保定點醫(yī)療機構和定點零售藥店要嚴格遵守國家法律法規(guī),嚴禁收集、滯留參保人醫(yī)療保障憑證,嚴禁引導、誘使參保人集中刷卡購藥,嚴禁將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算,嚴禁誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥 。凡通過數(shù)據(jù)分析、群眾舉報、現(xiàn)場檢查等發(fā)現(xiàn)醫(yī)保結算數(shù)據(jù)不合理增長,疑似存在違規(guī)集中刷卡的定點醫(yī)療機構和定點零售藥店,醫(yī)保部門將先行暫停其醫(yī)保服務,暫停醫(yī)保費用結算 , 并立即與公安、衛(wèi)健等部門開展聯(lián)合檢查 , 一經(jīng)查實將嚴肅處理,情節(jié)嚴重的移交司法機關處理 。
門診統(tǒng)籌報銷應符合門診統(tǒng)籌政策,且個人需自付一定比例 。我們也特別提醒廣大參保人不信謠不傳謠,根據(jù)實際情況理性就醫(yī)購藥,不得利用醫(yī)療保障憑證購買生活用品、保健品,不得將非醫(yī)保、非門特藥品串換為醫(yī)保、門特藥品,不得將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用或使用他人醫(yī)療保障憑證 , 不得利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品、接受返還現(xiàn)金實物或者獲得其他非法利益等 , 以上行為一經(jīng)查實將追回違法所得,情節(jié)嚴重的將移交司法機關處理 。
【醫(yī)保統(tǒng)籌額度12月底清零?多地辟謠】(綜合:經(jīng)濟日報、瀟湘晨報、江西醫(yī)療保障微信公號)

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