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武漢惠醫(yī)保理賠說明一覽( 二 )

云知道被保險(xiǎn)人


三、其它注意事項(xiàng)
1、社保目錄內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用保障
保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因疾病住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，屬于湖北省本級(jí)或武漢市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報(bào)銷后，應(yīng)由其個(gè)人自付的費(fèi)用，在扣除獨(dú)立年度免賠額后按上述比例給付保險(xiǎn)金 。
累計(jì)給付金額達(dá)到100萬元時(shí)，對(duì)該被保險(xiǎn)人的該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止 。
2、社保目錄外住院醫(yī)療費(fèi)用保障
保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因疾病住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)際支付的不屬于湖北省本級(jí)或武漢市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定醫(yī)保范圍內(nèi)的、合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，在扣除被保險(xiǎn)人已經(jīng)從政府主辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和本保單以外的其他商業(yè)保險(xiǎn)獲得的補(bǔ)償金額后，對(duì)剩余金額在扣除獨(dú)立年度免賠額后按上述比例給付保險(xiǎn)金 。
累計(jì)給付金額達(dá)到50萬元時(shí)，對(duì)該被保險(xiǎn)人的該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止 。
3、院外特定高額自費(fèi)藥品費(fèi)用保障
保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人經(jīng)指定醫(yī)院的指定?？漆t(yī)生開具處方，在指定醫(yī)院或指定藥店購買符合《惠醫(yī)保特定高額自費(fèi)藥品支付范圍》的藥品費(fèi)用，保險(xiǎn)公司針對(duì)該藥品費(fèi)用按上述比例給付保險(xiǎn)金 。
當(dāng)累計(jì)給付金額達(dá)到100萬元時(shí)，對(duì)該被保險(xiǎn)人的該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止 。
若被保險(xiǎn)人使用35種特定高額自費(fèi)藥品涉及慈善援助的，應(yīng)當(dāng)按照慈善機(jī)構(gòu)援助方案先執(zhí)行，由慈善機(jī)構(gòu)援助的藥品費(fèi)用不納入本產(chǎn)品賠付范圍 。
4、新冠疫苗預(yù)防接種異常反應(yīng)或偶合癥
在本保險(xiǎn)合同有效期間內(nèi)，且本保險(xiǎn)合同有效的前提下，若被保險(xiǎn)人在經(jīng)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生健康主管部門指定的預(yù)防接種單位接種新冠疫苗預(yù)防疫苗后，發(fā)生經(jīng)省、直轄市、自治區(qū)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定辦公室、醫(yī)學(xué)鑒定中心以及其他有資質(zhì)的鑒定單位調(diào)查診斷或鑒定程序確認(rèn)的預(yù)防接種異常反應(yīng)或預(yù)防接種偶合癥醫(yī)療意外事故的，我們根據(jù)調(diào)查診斷結(jié)論或鑒定結(jié)論，按以下約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任：
(1)預(yù)防接種異常反應(yīng)、預(yù)防接種偶合癥身故傷殘保險(xiǎn)責(zé)任，身故傷殘保險(xiǎn)金額10萬;
被保險(xiǎn)人在預(yù)防接種單位實(shí)施保險(xiǎn)合同約定的疫苗接種后，發(fā)生預(yù)防接種異常反應(yīng)或預(yù)防接種偶合癥醫(yī)療意外事故，并自異常反應(yīng)或預(yù)防接種偶合癥醫(yī)療意外事故發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次異常反應(yīng)或預(yù)防接種偶合癥醫(yī)療意外事故為直接原因?qū)е律砉实模凑毡ｋU(xiǎn)單所載預(yù)防接種異常反應(yīng)或偶合癥身故保險(xiǎn)金額10萬元給付保險(xiǎn)金，因上述醫(yī)療意外事故為直接原因?qū)е聜麣埖?，按照保險(xiǎn)單所載預(yù)防接種異常反應(yīng)或偶合癥傷殘保險(xiǎn)金額10萬元及約定的傷殘給付比例給付保險(xiǎn)金，身故或傷殘保險(xiǎn)金給付達(dá)到10萬元，本項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止 。
根據(jù)《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(原衛(wèi)生部發(fā)布，衛(wèi)生部令[2002]第32號(hào))所列殘疾之一的，我們按保險(xiǎn)單所載預(yù)防接種異常反應(yīng)或預(yù)防接種偶合癥殘疾保險(xiǎn)金額及該項(xiàng)殘疾所對(duì)應(yīng)的給付比例給付預(yù)防接種異常反應(yīng)殘疾保險(xiǎn)金 。如自異常反應(yīng)醫(yī)療意外事故發(fā)生之日起第180日時(shí)治療仍未結(jié)束的，我們按被保險(xiǎn)人第180日的身體情況進(jìn)行評(píng)定，并據(jù)此給付預(yù)防接種異常反應(yīng)殘疾保險(xiǎn)金 。如被保險(xiǎn)人的殘疾程度不在《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(原衛(wèi)生部發(fā)布，衛(wèi)生部令[2002]第32號(hào))之列，我們不承擔(dān)給付預(yù)防接種異常反應(yīng)殘疾保險(xiǎn)金責(zé)任 。
當(dāng)同一保險(xiǎn)事故造成兩處或兩處以上殘疾時(shí)，應(yīng)首先對(duì)各處殘疾程度分別進(jìn)行評(píng)定，如果幾處殘疾等級(jí)不同，以最重的殘疾等級(jí)作為最終的評(píng)定結(jié)論;如果最重的殘疾等級(jí)有兩處或兩處以上，殘疾等級(jí)在原評(píng)定基礎(chǔ)上最多晉升一級(jí)，最高晉升至第一級(jí) 。對(duì)于同一部位和性質(zhì)的殘疾，不適用以上晉級(jí)規(guī)則 。

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