呼和浩特城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保居民高血壓、糖尿病(以下簡稱“兩病”)門診用藥保障
(一)保障哪些人員?
參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險并需要服用降血壓、降血糖藥品的高血壓和糖尿病患者 。
(二)凡符合以上情況的高血壓、糖尿病患者能直接享受“兩病”待遇嗎?
不能直接享受 。凡符合以上情況的高血壓、糖尿病患者須先經(jīng)認定機構(gòu)認定醫(yī)師根據(jù)“兩病”認定標準進行認定，符合標準的再由認定機構(gòu)醫(yī)保部門將認定結(jié)果錄入醫(yī)保系統(tǒng)后方可享受“兩病”待遇 。
(三)“兩病”患者怎樣進行認定?認定時需提供什么材料?
1.自主認定：“兩病”患者的認定工作由各旗縣區(qū)具有心血管科和內(nèi)分泌科的二級綜合定點醫(yī)療機構(gòu)負責(以下簡稱認定機構(gòu)) ， 主要是各旗縣區(qū)醫(yī)院(附表) ?！皟刹 被颊哒J定時需憑醫(yī)保電子憑證、本人社會保障卡到參保所在旗縣區(qū)的認定機構(gòu)進行認定 。有“兩病”既往史的可提供診斷證明、門診就醫(yī)手冊、住院病歷、相關(guān)檢驗檢查報告單等資料進行認定 ，沒有上述資料或提供的資料不能提供有效診斷依據(jù)的可直接在認定機構(gòu)通過相關(guān)檢查進行兩病認定 。后附認定醫(yī)療機構(gòu)名單 。
2.凡在二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)或住院治療期間，診斷為高血壓、糖尿病 ， 且需要長期服用降血壓或降血糖藥品的參保人員，直接由醫(yī)療機構(gòu)進行認定 。
3.由各旗縣區(qū)醫(yī)保部門按照衛(wèi)健部門提供的“兩病”電子健康檔案，進行認定 。
(四)“兩病”門診保障待遇的支付標準是什么?
經(jīng)認定機構(gòu)規(guī)范診斷認定為高血壓、糖尿病且在待遇享受期內(nèi)的參保患者，在定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的政策支付范圍內(nèi)的降血壓、降血糖藥品費用按以下標準支付：
1.起付標準：享受“兩病”待遇不設(shè)起付線 。
2.支付比例：在定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、衛(wèi)生室門診發(fā)生的藥費按65%支付;在二級定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的藥費按60%支付 。
3.支付限額：認定為高血壓的年度支付限額為300元;認定為糖尿病或同時認定為糖尿病、高血壓的年度支付限額為600元 。
(五)“兩病”患者除“兩病”待遇外，還能享受城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌待遇嗎?
按照《兩病實施細則》規(guī)定，“兩病”保障范圍外的其它門診費用還可按《門診統(tǒng)籌實施辦法》規(guī)定 ， 即按照本須知第十二條規(guī)定享受門診統(tǒng)籌待遇 。
(六)“兩病”患者年度內(nèi)門診最高支付限額是多少?
一個自然年度內(nèi)，參保人員門診(含蒙中醫(yī)門診)統(tǒng)籌支付費用和“兩病”支付費用累計最高支付限額為2400元 。
(七)享受“兩病”門診待遇應(yīng)注意的事項有哪些?
1.基層定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)：“兩病”患者門診購買降血壓、降血糖藥品時，須在指定的“兩病”門診定點二級醫(yī)院和定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、衛(wèi)生室(以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)) ， 在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的兩病藥品費用統(tǒng)籌基金不予支付 。
2.出示醫(yī)保電子憑證或者《社會保障卡》即時結(jié)算：參保人員到定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)結(jié)算時，須出示醫(yī)保電子憑證或《社會保障卡》，享受“兩病”門診及其他門診統(tǒng)籌待遇 。因未使用醫(yī)保憑證發(fā)生的“兩病”費用統(tǒng)籌基金不予支付 。
3.規(guī)定藥品享受“兩病”待遇：醫(yī)保目錄內(nèi)降血壓、降血糖的藥品費用按“兩病”門診保障規(guī)定比例支付，規(guī)定外發(fā)生的藥品費用不享受“兩病”門診待遇 。
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