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門(mén)診+住院等 煙臺(tái)職工醫(yī)保待遇清單

云知道醫(yī)保


門(mén)診+住院等 煙臺(tái)職工醫(yī)保待遇清單


煙臺(tái)職工醫(yī)保待遇清單
住院醫(yī)療費(fèi)用保障
在職職工在一個(gè)醫(yī)療年度(即自然年度，下同)內(nèi)，因病住院發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)比例如下：
一級(jí)、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按90%的比例報(bào)銷(xiāo);三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分段累進(jìn)制報(bào)銷(xiāo)：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至10000元(含)的部分按 85%的比例報(bào)銷(xiāo)、10000元以上至年度最高支付限額的部分按 90%的比例報(bào)銷(xiāo) 。退休人員在上述報(bào)銷(xiāo)比例的基礎(chǔ)上再提高5個(gè)百分點(diǎn) 。
溫馨提示：
職工醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元;第二次住院按50%執(zhí)行;第三次及以后住院每次按100元執(zhí)行 。
惡性腫瘤患者，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)多次因放療、化療、靶向藥物治療住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，只扣一次起付標(biāo)準(zhǔn) 。
門(mén)診慢特病醫(yī)療費(fèi)用保障
我市職工門(mén)診慢特病病種分為甲類(lèi)和乙類(lèi)，目前 ， 共計(jì)78種，其中，甲類(lèi)16種、乙類(lèi)62種 。
(1)甲類(lèi)門(mén)診慢特病
職工醫(yī)保甲類(lèi)門(mén)診慢特病患者發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金按85%的比例報(bào)銷(xiāo) 。
慢性腎功能衰竭(腎衰竭期)患者的門(mén)診血液透析費(fèi)用、腹膜透析費(fèi)用及器官移植后服用環(huán)孢素A的費(fèi)用在上述基礎(chǔ)上再提高10個(gè)百分點(diǎn) 。血液透析在包干結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人負(fù)擔(dān)每次為20元;在定額結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，個(gè)人負(fù)擔(dān)金額每次為33.15元 。
(2)乙類(lèi)門(mén)診慢特病
乙類(lèi)門(mén)診慢特病實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn)和限額管理 。年度起付標(biāo)準(zhǔn)為300元(癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)) 。乙類(lèi)門(mén)診慢特病患者發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分按80%的比例報(bào)銷(xiāo)，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)不能超過(guò)該門(mén)診慢特病病種年度最高報(bào)銷(xiāo)限額 。
參保職工認(rèn)定兩種乙類(lèi)門(mén)診慢特病的，一個(gè)醫(yī)療年度只計(jì)算一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn) 。
普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用保障
為減輕參保職工普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，自今年7月1日起，我市建立了職工醫(yī)保普通門(mén)診保障制度，將參保職工在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)范圍，一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元、二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為800元 。參保職工在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例分別為70%、60%、50%，退休人員在上述基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn) 。年度最高報(bào)銷(xiāo)限額為1800元 ， 其中2022年度最高報(bào)銷(xiāo)限額為900元 。
國(guó)家醫(yī)保談判藥品門(mén)診用藥保障
為方便參保職工門(mén)診使用國(guó)家醫(yī)保談判藥品，市醫(yī)保局從國(guó)家醫(yī)保談判藥品中選取適宜門(mén)診治療、使用周期較長(zhǎng)、療程費(fèi)用較高以及臨床路徑清晰、適用條件明確的藥品，納入門(mén)診用藥保障范圍，目前有44種 。參保職工在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi) ， 門(mén)診使用國(guó)家醫(yī)保談判藥品門(mén)診用藥保障的藥品時(shí)，個(gè)人按規(guī)定比例自付后的合規(guī)藥費(fèi)部分按80%的比例報(bào)銷(xiāo)，年度基金報(bào)銷(xiāo)金額與住院醫(yī)療費(fèi)用、門(mén)診慢特病醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)入統(tǒng)籌基金年度最高報(bào)銷(xiāo)限額，不計(jì)入?yún)⒈Ｂ毠ひ翌?lèi)門(mén)診慢特病年度最高報(bào)銷(xiāo)限額 。
溫馨提示：
在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)住院醫(yī)療費(fèi)用、門(mén)診慢特病醫(yī)療費(fèi)用、國(guó)家醫(yī)保談判藥品門(mén)診用藥保障藥品費(fèi)用的年度最高報(bào)銷(xiāo)限額為25萬(wàn)元 。
職工大額救助金保障
職工大額救助金是對(duì)超過(guò)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高報(bào)銷(xiāo)限額(25萬(wàn)元)以上部分的符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，給予一定比例報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療保障制度 。職工大額救助金由個(gè)人繳納，在職職工和退休人員年初按年度一次性繳納大額救助金，標(biāo)準(zhǔn)為每人每年36元 。參保職工醫(yī)療費(fèi)用超出職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高報(bào)銷(xiāo)限額25萬(wàn)元以上部分，由大額救助金按90%比例報(bào)銷(xiāo)，年度最高報(bào)銷(xiāo)限額為40萬(wàn)元 。

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