一、陜西跨省異地就醫(yī)備案登記表
二、個(gè)人承諾書(shū)
三、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診個(gè)人證明材料
溫馨提示：西安異地異地就醫(yī)備案有效期限
各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門(mén)不得根據(jù)基本醫(yī)保險(xiǎn)種、疾病病種、就診類(lèi)型等情況設(shè)置低于下列規(guī)定的備案有效期限 。
1.跨省異地長(zhǎng)期居住人員，實(shí)行“一次備案、長(zhǎng)期有效” ， 即參保人員未申請(qǐng)備案信息變更或個(gè)人在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)參保狀態(tài)未發(fā)生變更時(shí)，已登記的備案信息長(zhǎng)期有效 。參保地可設(shè)置變更或取消備案時(shí)限，原則上不超過(guò)6個(gè)月 。通過(guò)個(gè)人承諾制進(jìn)行備案的參保人員 ， 有效期為3個(gè)月 。3個(gè)月內(nèi)按規(guī)定及時(shí)完整補(bǔ)充跨省異地就醫(yī)登記備案所需資料的，接續(xù)享受“長(zhǎng)期”有效期限 。3個(gè)月有效期內(nèi) ， 承諾人未按規(guī)定及時(shí)完整補(bǔ)充跨省登記備案所需資料的，即終止其備案有效期 。
【西安異地就醫(yī)所需材料模板下載】2.跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員，實(shí)行“一次備案、6個(gè)月有效”，有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，有效期滿后按本規(guī)程重新申請(qǐng)登記備案 。
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