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陜西榆林市職工醫(yī)保共濟(jì)政策( 二 )

云知道醫(yī)保


第三章 普通門診統(tǒng)籌醫(yī)保待遇
第九條 普通門診統(tǒng)籌用于支付參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合我市基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)用 。
第十條 普通門診統(tǒng)籌支付不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，年度最高支付限額為在職職工1500元、退休職工1800元 。一個自然年度內(nèi)，參保職工發(fā)生的最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，支付比例為：在職職工三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%、二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%;退休職工三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%、二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)80% 。
第十一條 職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌支付范圍與職工基本醫(yī)療保險支付范圍一致 。參保職工普通門診統(tǒng)籌待遇僅限職工本人使用 ， 家庭成員之間不共用 。
第十二條 職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度支付限額單獨(dú)設(shè)置，在一個參保年度內(nèi)有效 ， 不進(jìn)行年度結(jié)轉(zhuǎn) 。
第十三條 參保職工在普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診產(chǎn)生的符合醫(yī)保基金支付范圍的個人自付費(fèi)用，納入公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助范圍 。
第十四條 職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌支付比例、支付限額等由市級醫(yī)療保障部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和醫(yī)?；疬\(yùn)行情況適時進(jìn)行調(diào)整 。
第十五條 參保職工在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)購藥，憑醫(yī)保電子憑證、身份證或社保卡直接結(jié)算 。按規(guī)定報銷結(jié)算后，屬于個人負(fù)擔(dān)的部分由個人自付 ， 屬于醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠钟啥c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算 。
按規(guī)定辦理了異地備案登記的參保職工，可在備案后到統(tǒng)籌區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)，按規(guī)定參照市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例直接結(jié)算;對未能聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的，個人先行墊付，憑醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)、病歷、處方等相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定一次性審核結(jié)算 。
第十六條 新參加職工醫(yī)保人員按年度支付限額分解到月計(jì)算年度內(nèi)剩余月份普通門診統(tǒng)籌待遇額度 。參保職工在職轉(zhuǎn)退休的，轉(zhuǎn)換之日起享受退休人員普通門診醫(yī)保報銷待遇 ， 職工個人賬戶計(jì)入自下一個繳費(fèi)屬期起按照退休人員標(biāo)準(zhǔn)劃撥 。
第十七條 參保職工發(fā)生意外傷害門診就醫(yī)的，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌基金支付 。
第十八條 參保職工急診搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用報銷按原有規(guī)定執(zhí)行 。
第十九條 門診慢特病保障政策暫按照我市現(xiàn)行政策規(guī)定執(zhí)行 。逐步規(guī)范、調(diào)整職工醫(yī)保門診慢特病病種分類和支付標(biāo)準(zhǔn)，將部分診斷明確、發(fā)病率高、需要長期門診治療以緩解和控制病情，且個人負(fù)擔(dān)較重的疾病納入職工醫(yī)保門診慢特病保障范圍 ， 并做好與普通門診統(tǒng)籌、住院保障待遇的銜接 ， 更好地減輕參?；颊哚t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān) 。具體規(guī)定由市級醫(yī)療保障部門另行制定 。

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